Bence Hamrak, Dominik Hertlik, Agnieszka Januszczyková, Cristina Pricopová, Benedict Stefani

Cesta ke zdraví

Můžeme zachovat svobodu pohybu v Evropské unii, a zároveň zajistit, aby se nezapomnělo na ty, kteří „zůstávají doma“? Přesněji řečeno, můžeme zajistit, aby mobilita zdravotnických pracovníků nebyla na úkor sociální spravedlnosti? Svoboda pohybu je dvojsečná: umožňuje občanům EU využívat pracovní příležitosti v zahraničí, ale vede také k problematickému nedostatku pracovních sil doma, což prohlubuje sociální -nerovnosti na celém kontinentu.

Výrazný nárůstu migrace zdravotnických pracovníků zaznamenáváme v Evropě v posledních desetiletích. Urychlilo ji rozšíření EU v letech 2004 a 2007. Podle studie Evropské komise jsou lékaři a zdravotní sestry v posledních třech desetiletích mezi třemi geograficky nejmobilnějšími povoláními v EU, přičemž obvykle migrují z východu na západ. Přístup ke zdravotní péči v Evropě zatím zůstává problémem, zejména pro nejzranitelnější a nejchudší osoby. Rozsah, kvalita a náklady na státní zdravotnické služby se mezi členskými státy EU i v rámci nich výrazně liší. Podle studie OECD je navíc v mnoha zemích střední a východní Evropy zdravotnictví stále častěji nabízeno samoplátcům na soukromé bázi, a je tedy přístupné pouze těm, kdo si ho mohou dovolit.

Zdravotní péče a EU

Evropská unie musí v době, kdy čelí politické nejistotě, věnovat pozornost neblahým sociálním dopadům volného pohybu na členské státy s migračními ztrátami. Odliv může také živit euroskeptické nálady, jelikož EU je obviňována z toho, že nechává „slabší“ členské státy vykrvácet. V Maďarsku téměř čtyřicet procent populace a v Rumunsku téměř padesát procent má obavy z emigrace a – podle nedávného výzkumu – si polovina Poláků a Maďarů myslí, že občanům by nemělo být dovoleno dlouhodobě opouštět zemi.

Rozdíly v přístupu ke zdravotním službám v celé EU jsou v ostrém rozporu s hlavními zásadami EU v oblasti spravedlnosti a solidarity a s cíli sociální spravedlnosti a ochrany, které jsou stanoveny v článcích 2 a 3 Smlouvy o Evropské unii. Rozhodně existují zákonné limity toho, co EU může udělat: zatímco je oprávněna přijímat opatření týkající se volného pohybu pracovníků, má pouze podpůrnou pravomoc ve zdravotních záležitostech a nemůže regulovat ani přímo přidělovat finanční prostředky vnitrostátním systémům zdravotní péče.

Listina základních práv nicméně v článku 35 uvádí, že „každý má právo na přístup k preventivní zdravotní péči a právo na lékařské ošetření“. Toto ustanovení, které by mělo řídit politiku EU a její implementaci, bylo nedávno posíleno Evropským pilířem sociálních práv (EPSR), který definuje zásadu „včasného přístupu k dostupné, preventivní a léčebné zdravotní péči v dobré kvalitě“ pro všechny její občany.

Maďarsko, Polsko a Rumunsko, kterým se zde chceme věnovat, jsou země s vysokým odlivem kvalifikovaného personálu a vážnými nedostatky ve vlastních zdravotnických systémech. Utrácejí za zdravotní péči méně, než je průměr evropské osmadvacítky, a jejich migrační saldo zdravotnických pracovníků je negativní. Jejich občané se také dožívají výrazně kratšího věku než průměrný občan EU.

V současné době existuje mezera mezi očekáváními stanovenými v hlavních dokumentech EU a reálnou nerovností v oblasti zdraví v členských státech, která neúměrně postihuje zranitelnější osoby. Svoboda pohybu, která v současnosti funguje ve zdravotnictví, tuto mezeru dále prohlubuje, a proto podkopává cíle sociální soudržnosti EU.

Emigrace zdravotníků a sociální nerovnosti

V zemích střední a východní Evropy je emigrace jednou z hlavních příčin nedostatku lidských zdrojů a strukturálních nedostatků, které ovlivňují rovný přístup lidí ke zdravotní péči.

A co je horší, nedostatek kvalifikovaných zdravotnických pracovníků nepřiměřeně postihuje především sociálně slabé a chudší regiony. Veřejné zdravotnictví je nejvíce postiženo ve snaze udržet své zaměstnance. Bohatší si mohou zajistit přístup k rychlejšímu a rozsáhlejšímu ošetření přechodem na soukromou péči a samoplatby. To ponechává chudší, nejizolovanější a nejmarginalizovanější skupiny bez dostatečné péče nebo s delší (a někdy i k smrti vedoucí) čekací dobou.

Emigrace kromě toho vyvolává místní nedostatek pracovních sil, čímž se dále zhoršuje výkon zdravotnických systémů. Krátí již tak vzácné zdroje, vyvíjí tlak na školení a nábor nebo snižuje kapacitu. Nejenže podněcuje nerovnosti v domovských zemích, ale dále zvyšuje stávající strukturální rozdíly ve zdrojích a výdajích mezi domovskými a hostitelskými zeměmi, které už tak jsou hlavními hnacími silami emigrace. Tento koloběh spouští smrtící spirálu.

Nedostatek lidských zdrojů

Dostupnost zdravotnického personálu se v rámci EU značně liší. Zatímco podle OECD v roce 2018 činil průměr EU 3,6 pracovníků na 1000 obyvatel, v Maďarsku to bylo jen 3,2, v Polsku 2,4 a v Rumunsku 2,8. Při sečtení „zaměstnanců zdravotnických a sociálních služeb na 1000 obyvatel“ se tyto rozdíly projevují ještě zřetelněji. Maďarsko zaměstnává 30 a Polsko 25, zatímco Německo 68, Spojené království 60 a Rakousko 51 zaměstnanců ve zdravotnictví a sociální oblasti. V rámci zemí střední a východní Evropy panují také významné regionální rozdíly. Například v Maďarsku je v hlavním městě Budapešti 3,5krát více zdravotnických pracovníků na obyvatele než ve znevýhodněných a chudších regionech. Tyto nerovnosti přímo ovlivňují zkušenosti pacientů se systémem veřejného zdravotnictví. Například čekací doba na náhradu kyčle se různí od 104 dnů ve Velké Británii, po 120 dní v Maďarsku a 444 dní v Polsku (OECD 2018).

V Rumunsku a Polsku jde nedostatek pracovních sil ve zdravotnictví ruku v ruce se sociálním vyloučením, což dokládá silná korelace mezi počtem lékařů na 100 000 obyvatel a regiony, kde lidé zažívají sociální vyloučení.

Neschopnost zdravotnického sektoru pokrýt zdravotní potřeby obyvatel těchto zemí má za následek rostoucí závislost na soukromé zdravotní péči, kterou si chudé a marginalizované skupiny těžko zajišťují. Samoplatby představují třicet procent celkových výdajů na zdravotní péči v Maďarsku, dvacet tři procent v Polsku a dvacet jedna procent v Rumunsku, přičemž všechny překračují průměr EU o osmnáct procent.

Dopad na zranitelné skupiny

Skupinou, která je samoplatbami ovlivněna nejhůře, jsou občané s nízkými příjmy, což dokazuje indikátor „katastrofických výdajů“; onemocnění může tyto lidi dostat do chudoby. Katastrofickými výdaji bylo zasaženo asi 11,5 procenta maďarských a devět procent polských domácností, zatímco průměr EU činil pět procent. Převážná většina občanů postižených katastrofickými výdaji v Maďarsku pochází z nejchudší pětiny populace (téměř osmdesát procent).

Nerovnosti v oblasti zdraví neúměrně postihují zranitelné skupiny, zejména Romy, méně vzdělané a starší lidi, kteří obvykle disponují nižšími příjmy, žijí ve znevýhodněných venkovských oblastech a mají větší zdravotní potřeby.

Všechny tyto skupiny mají více neuspokojených zdravotních potřeb než průměrná populace. V Maďarsku se to týká 15,4 procent Romů a 12,6 procenta těch, kteří dosáhli pouze základního vzdělání, ve srovnání se sedmi procenty u průměru maďarské populace. V Rumunsku dosahuje procento Romů, kteří nevyhledávají lékařské ošetření, když to potřebují, 42 procent ve srovnání s celostátním průměrem 25 procent.

Starší lidé obvykle vyžadují více zdravotní péče než mladší, a proto jsou zvláště postiženi nedostatkem zdravotnického personálu a rostoucími soukromými výdaji, protože jejich důchody nejsou uzpůsobené vyšším nákladům. Neuspokojené zdravotní potřeby v Polsku s věkem silně rostou a odhaduje se, že více než třetina starších lidí se vypořádává s katastrofickými výdaji.

Proč zdravotníci odcházejí?

Hlavní faktory ovlivňující rozhodnutí lékařů se odstěhovat jsou podobné ve všech třech zemích. Jak ukazují data z průzkumů z Maďarska, platy, pracovní prostředí a životní podmínky jsou hlavními důvody pro přibližně 65–70 procent lékařů uvažujících o emigraci. Mezi další faktory patří stav zdravotnického systému, kariérní příležitosti, problémy s řízením, pracovní zátěž, sociální status, rodinné důvody, touha po cestování a učení se cizím jazykům.

Největší studie zkoumající preference a plány studentů lékařství v Polsku zjistila, že téměř dvě třetiny respondentů odhadují pravděpodobnost emigrace na polovinu. Jako hlavní lákadla respondenti uváděli vyšší mzdy, lepší pracovní podmínky, nové zkušenosti a profesní stabilitu. Jen dvacet sedm procent respondentů zhodnotilo pracovní podmínky v Polsku kladně.

V průzkumu provedeném mezi lékaři, kteří emigrovali z Rumunska, respondenti uváděli jako hlavní předpoklady jejich návratu pracovní podmínky, povýšení na základě výkonu, vybavení, příležitosti ke kariérnímu růstu a prestiž povolání.

V další studii většina respondentů (52 procent) dala najevo, že ačkoliv je možné si v Polsku zabezpečit uspokojivou mzdu, vyžaduje to značnou práci přesčas a kombinaci několika zaměstnání, což v důsledku způsobuje úzkost, únavu a snížené pracovní uspokojení. Není třeba dodávat, že složité pracovní a zaměstnanecké podmínky v polském zdravotnictví vedou k nespokojenosti a zvyšující se frustraci zdravotnického personálu.

První zprávu, kterou v případě Rumunska dostanou budoucí lékaři na vysoké škole, je, že buď se nechají válcovat „systémem“, jeho zvyky a hierarchiemi, nebo že mají uvažovat o odchodu. Mladí absolventi pochybují o možnosti změny nebo spravedlnosti obětí, které se po nich žádají. Když se jednoho dotazovaného ptali na obecnou situaci polského zdravotnického systému, popsal ji jako „beznadějnou“, kterou by vyléčila jen „šoková terapie“ hloubkové reformy. Touha po skutečné strukturální změně je silná také v Rumunsku, jež kvůli obtížím své ekonomiky čelí těžkostem při budování zdravotnické infrastruktury, kterou tak potřebuje. Nedostatečné zásobování a technická infrastruktura spolu se špatným rozdělováním zdrojů a špatným řízením si vybírají daň na pacientech i lékařích.

Stejně jako mladí lékaři protestující v Bukurešti v roce 2017, i jejich polští kolegové zdůrazňovali stres a únavu, jimž čelí kvůli přeplněným nemocnicím spolu s nedostatkem lékařů. Jedna z dotazovaných popisovala, že ačkoliv jí noční směny připadají extrémně stresující, jelikož jeden lékař je zodpovědný až za 170 pacientů, cítí se pod tlakem brát směny navíc, protože jinak by nebyl dostatek personálu na pokrytí plánu.

Systémové nedostatky spolu s vysokou emigrací zdravotnických pracovníků vystavují zbylý personál vyšší míře stresu, což zase vytváří další tlak emigrovat.

Strukturální nedostatky vedou k emigraci

Všechna dostupná data potvrzují, že motivace lékařů k emigraci odpovídá reálným strukturálním nedostatkům – jak ve zdrojích, tak v řízení – ve zdravotnických systémech středo-východoevropských zemí.

Zaprvé jde o velký platový rozdíl mezi lékaři v západní a středovýchodní Evropě, a to i po přepočtení na místní kupní sílu. Přepočtená průměrná měsíční odměna v Německu, Spojeném království a Rakousku je téměř trojnásobná oproti Polsku, Rumunsku a Maďarsku.

Špatné řízení a neefektivní plánování přidělávají lékařům nepotřebnou práci, například ve formě zbytečných příjmů do nemocnic. Například příjmy kvůli astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) jsou v zemích středovýchodní Evropy vysoké, ačkoliv jde o onemocnění, která se dají léčit na úrovni primární péče. Průměr OECD u těchto nemocí je 237 na 100 000 obyvatel, zatímco Maďarsko přijímá 428. Rumunsko, Polsko a Maďarsko mají velice špatné skóre co do zbytných příjmů do nemocnic u pěti nejčastějších chronických onemocnění (jsou na druhém, třetím a šestém místě).

Zdravotní pracovníci se cítí odrazováni nedostatkem nutných nástrojů a potřeb nutných k odpovídající léčbě. Ve všech třech zemích je vybavení jako jednotky magnetické rezonance a skenery počítačové tomografie (CT) velmi nedostatkové: v roce 2016 byly 4 jednotky magnetické rezonance na milion obyvatel v Maďarsku, 5,9 v Rumunsku a 7,9 v Polsku, což jsou nejhorší hodnoty v EU. To samé platí pro CT skenery. Zatímco Polsko se se 17,3 skenery blíží unijnímu průměru 22,3, Rumunsko má pouze 12,6 a Maďarsko 8,9 skenerů – nejnižší číslo v EU.

Problémy způsobené emigrací zdravotnických pracovníků se zatím řešily zejména na národní a místní úrovni a často ad hoc. Vzhledem ke spletitosti faktorů, které zapříčiňují migraci, a propojenosti členských států EU jsou tato řešení logicky nedostatečná. Proto je na místě formulovat ucelenější politickou strategii, která by začleňovala hráče a procesy EU do řešení kořenů problémů i neblahých sociálních dopadů středo-východoevropského odlivu mozků ve zdravotnickém sektoru.

Je zjevné, že svoboda pohybu tím, že usnadňuje emigraci lékařů, nepřímo zvyšuje nerovnosti ve zdravotnictví. Země středovýchodní Evropy nicméně neřešily a někdy ani nemohou řešit příčiny a důsledky zdravotnické emigrace efektivně. EU proto má zákonnou a morální povinnost zmírňovat sociální nespravedlnosti zapříčiněné nebo umocněné politikou, která je středobodem evropské integrace (tedy vnitřním trhem).

Nová unijní agentura?

Odpovědí je převést „zdravotní“ činnosti Výkonné agentury pro spotřebitele, zdraví, zemědělství a potraviny, dříve Agentury pro veřejné zdraví (CHAFEA), na novou, plnohodnotnou Evropskou agenturu zdraví (EHA). Tato transformace by zlepšila zabezpečení plánování a svědčila o důležitosti sociální spravedlnosti ve zdravotnictví EU.

EHA by měla být vybavena nutnými pravomocemi a rozpočtem, aby mohla vykonávat své základní funkce. Některé funkce, u nichž lze využít politickou vůli a zdroje, mohou být realizovány téměř okamžitě, zatímco jiné vyžadují novelizaci smluv. S tímto na paměti navrhujeme, aby v dalším kole smluvních reforem byly ochrana a zlepšení lidského zdraví změněny z podpůrné (čl. 6 Smlouvy o fungování Evropské unie) na sdílenou pravomoc (čl. 4 Smlouvy)

Růst mezd se zdá být tím nejintuitivnějším způsobem, jak řešit odliv mozků. Ten by se měl prozatím provést na národní a institucionální úrovni, nicméně v dlouhodobém horizontu a po novelizaci smluv si umíme představit celounijní politiku mezd zdravotnických pracovníků.

Ačkoliv se návrh na celounijní minimální mzdu (přepočtenou dle životních nákladů) nesetkal s obecným entuziasmem, mohlo by být politicky schůdnější ji zavést v rámci zdravotnického sektoru. Nedostatek lidských zdrojů ve zdravotnictví je v členských státech do očí bijící a politicky relevantní téma a dopad na státní rozpočty by byl omezený oproti univerzální minimální mzdě.

Text vyšel původně v internetovém vydání časopisu The Progressive Post 20. dubna 2020 (www.progressivepost.eu), vychází se souhlasem redakce a za podpory Masarykovy demokratické akademie (www.masarykovakademie.cz).

Z anglického originálu přeložil Martin Babička.

Bence Hamrak, Dominik Hertlik, Agnieszka Januszczyková, Cristina Pricopová a Benedict Stefani působí v Ústavu politických věd Středoevropské univerzity v Budapešti.

Obsah Listů 3/2020
Archiv Listů
Autoři Listů

Bence Hamrak, Dominik Hertlik, Agnieszka Januszczyková, Cristina Pricopová, Benedict Stefani

Cesta ke zdraví

Zdravotní péče a EU

Emigrace zdravotníků a sociální nerovnosti

Nedostatek lidských zdrojů

Dopad na zranitelné skupiny

Proč zdravotníci odcházejí?

Strukturální nedostatky vedou k emigraci

Nová unijní agentura?

Knihovna Listů

Cena Pelikán

Předplatné

Fejetony

Sledujte novinky

Mapa webu