Předčasný porod jako nedostupný luxus

Zdravotní péče cizinců před Ústavním soudem

Způsob, jakým si občané jiných zemí žijící v České republice mohou legálně zajistit zdravotní péči, je několik posledních let předmětem veřejné debaty zasahující nejen úzký okruh zasvěcených právníků a cizince a cizinky, kterých se problém bezprostředně týká. Z politiky je slyšet hlas, že cizinci nemají nárok náš zdravotnický systém zneužívat, takže se mají léčit v zemi původu anebo si pojištění zajistit komerční cestou.

Organizace, které cizincům pomáhají, aby se v Českém prostředí rychleji vyznali a mohli zde bez zbytečných potíží žít, říkají, že komerční pojištění se svými limity často skutečné náklady na zdravotní péči nekryje a pojišťovny – na komerčním základě – nemají povinnost ho s cizinci uzavírat. Cizinci sami pokládají systém často za nepřehledný a poskytovatele pojištění a další lidi, s kterými se v mocensky podřízeném postavení potkávají, za ty, kdo o systému neposkytují dostatek srozumitelných informací.

Před několika lety se takto se systémem zdravotního pojištění střetly dvě ženy. Jedna z nich žila se svým mužem v ČR sedm let, měla povolení k dlouhodobému pobytu, platila zde zdravotní pojištění, ale během těhotenství si musela zaplatit za osmačtyřicet tisíc korun komerční zdravotní pojištění, protože nenarozené dítě do systému veřejného zdravotního pojištění podle zákona nespadá. Dítě se narodilo předčasně, péče v inkubátoru stála kolem půl milionu, ale limit pojistky činil dvě stě tisíc. Druhá žena – a její čerstvě narozený syn – podobným způsobem přišli k dluhu kolem sedmi set tisíc korun.

Oba případy se dostaly k soudu. A nakonec se jimi na podnět Městského soudu v Praze a Obvodního soudu pro Prahu 6 zabýval Ústavní soud. Ten rozhodl, že výše uvedený postup daný českou legislativou není v rozporu s Listinou základních práv a svobod. Rozhodl tak s převahou jednoho hlasu. Zbývajících sedm soudců Ústavního soudu včetně jeho předsedy Pavla Rychetského vydalo takzvané disentní stanovisko, ve kterém vysvětlují, proč podle nich daná pravidla v rozporu s Listinou základních práv a svobod jsou. Protože toto disentní stanovisko k nálezu Ústavního soudu ze 24. května 2017 obsahuje i některé podněty k obecné úvaze o přístupu ke zdravotní péči, rozhodli jsme se zde z něj nabídnout krátký výtah. Celý nález i celé stanovisko lze najít na webu Ústavního soudu (Pl. ÚS 2/15).

-red-

Odlišné stanovisko soudců Ludvíka Davida, Jaroslava Fenyka, Jana Musila,

Pavla Rychetského, Radovana Suchánka, Kateřiny Šimáčkové a Davida Uhlíře

k výroku a k odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/15

I. Úvod

1. S rozhodnutím většiny pléna se neztotožňujeme a z následujících důvodů se domníváme, že návrhu na zrušení § 2 odst. 1 a § 3 odst. 1 a odst. 2 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění mělo být vyhověno pro rozpor napadené úpravy s právem každého na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“) a zvláštní ochranou dětí a žen v těhotenství podle čl. 32 odst. 1 a 2 Listiny.

(...)

12. (...) Stát má zvláštní odpovědnost za zajištění základních práv pro zranitelné skupiny, jejichž zájmy jsou více ohroženy. To ospravedlňuje i intenzivnější soudní přezkum kroků, které moc zákonodárná a výkonná pro zajištění práv těchto skupin osob přijme. Smyslem stanovení jádra základního práva v kontextu testu racionality je právě stanovení míry intenzity soudního přezkumu.

(...)

15. Povinností státu je proto prostřednictvím nejrůznějších solidárních mechanismů zabezpečit ve vztahu ke svému obyvatelstvu určitou míru sociální jistoty a minimální rozsah plnění, které jsou nezbytné k vedení důstojného života. Takovým minimálním plněním, které je stát povinen garantovat, je podle našeho názoru i zajištění elementární zdravotní péče, kterou lze bezesporu považovat za jednu z nezbytných podmínek zachování lidské důstojnosti (obdobně viz rozhodnutí Evropského výboru pro sociální práva ve věci FIDH proti Francii ze dne 8. září 2004, č. 14/2003, bod 31). Zdravotní péči je totiž nutno vnímat nikoliv jako obyčejnou komoditu, přizpůsobující se podmínkám trhu, nýbrž jako speciální veřejně prospěšnou službu, nesoucí zvláštní morální hodnotu, jež vyžaduje, aby se na jejím přerozdělení podílela celá společnost za zachování principů vzájemnosti a solidarity.

(...)

18. Situace těhotných cizinek je také odlišná od ostatních skupin cizinců, neboť jejich možnost cestování může být omezena. Nelze tedy bez dalšího považovat návrat do domovského státu za vždy reálnou alternativu. Lze poukázat na rizikové těhotenství žalobkyně v případu projednávaném Městským soudem v Praze. Právě rizikové těhotenství může být jedním z faktorů, znemožňujících ženě odcestovat z území České republiky.

19. Situace v případě dětí je obdobná. Děti navíc nejsou vůbec schopny si zdravotní péči zajistit samy a nemohou se ani rozhodnout a odcestovat za zdravotní péčí. Ve srovnání s ostatními skupinami osob se tedy nacházejí ve zvlášť zranitelném postavení již z důvodu svého věku a omezené samostatnosti.

20. Zvláštní zranitelnost těchto dvou skupin osob explicite deklaruje sama Listina. Podle jejího čl. 32 je zaručena zvláštní ochrana dětí a mladistvých (odst. 1) a zvláštní péče ženě v těhotenství (odst. 2).

21. Z těchto důvodů se tedy domníváme, že požadovaný nárok, tedy finanční dostupnost zdravotní péče pro děti a těhotné ženy, spadá do jádra práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny a práva na zvláštní ochranu těhotných žen a dětí podle čl. 32 Listiny.

(...)

28. Podle současné právní úpravy neexistuje zákonná povinnost zdravotních pojišťoven smluvní zdravotní pojištění s kýmkoliv uzavřít. Ačkoliv jsou pojišťovny (nad rámec soukromoprávní úpravy v občanském zákoníku) dle stanoviska České asociace pojišťoven (dále jen „ČAP“) limitovány ohledně nastavení např. minimální výše limitů pojistného plnění (§ 180j zákona o pobytu cizinců), konkrétní smluvní podmínky, včetně stanovení výše pojistného a výluk z pojistného plnění, jsou v dispozici pojišťoven (stejně jako rozhodnutí o tom, zda s určitou osobou bude uzavřena pojistná smlouva či nikoliv). Zvláště v případě výše pojistného za komerční zdravotní pojištění cizinců je zřejmé, že právě s ohledem na jeho komerční charakter bývá výše pojistného stanovena tak, aby riziko vzniku pojistné události, jež je stěžejním kritériem při uzavření pojistné smlouvy, bylo pro pojišťovnu únosné (rozuměj ekonomicky přijatelné).

(...)

31. Zásadnějším omezením reálné dostupnosti komerčního zdravotního pojištění je skutečnost, že pojišťovny mohou odmítnout uzavřít pojistnou smlouvu s cizincem, kterého považují za rizikového a tedy nelukrativního pojištěnce. Získání komerčního zdravotního pojištění proto může být problémem pro řadu osob, které pro svůj zhoršený zdravotní stav vyžadují intenzivní zdravotní péči. Mezi takové osoby mohou spadat i předčasně narozené děti, děti s vrozenými vadami či ženy s rizikovým těhotenstvím. Je třeba zopakovat, že kontraktační povinnost zdravotních pojišťoven není zákonem stanovena, navzdory tomu, že cizincům pobývajícím na území České republiky je ze zákona uložena povinnost zajistit si zdravotní pojištění v zákonem stanoveném rozsahu. Ze strany státu tedy neexistuje garance toho, že bude komerční zdravotní pojištění konkrétní osobě skutečně přístupné.

34. V případě těhotné ženy, která je zaměstnankyní a je tedy účastna veřejného zdravotního pojištění, je také nutno vzít v potaz, že nemůže předvídat, že s ní zaměstnavatel neuzavře novou pracovní smlouvu na dobu určitou, zvláště pokud nové smlouvy opakovaně v minulosti uzavíral. Jak vyplývá ze skutkových okolností případu, z něhož vzešel návrh městského soudu, tak cizinka byla řadou smluv na dobu určitou zaměstnána od roku 2008, přičemž naposledy jí bylo vydáno povolení k zaměstnání s platností do 31. ledna 2013; v průběhu roku 2012 otěhotněla a dne 17. prosince 2012 jí vznikla pracovní neschopnost z důvodu rizikového těhotenství. Z tohoto důvodu s ní zaměstnavatel odmítl prodloužit pracovní poměr, který skončil dnem 31. ledna 2013. Cizinka porodila dne 25. března 2013. Pokud by si tedy v lednu 2013 sjednala komerční zdravotní pojištění, tak i kdyby našla zdravotní pojišťovnu, která bude ochotna ji pojistit i v případě rizikového těhotenství, tak by stejně z důvodu čekací doby, která činí minimálně tři měsíce, nebyla do doby porodu ani při něm zdravotně pojištěna.

(...)

49. Zdůrazňujeme, že zvláštní péče je ústavně garantována všem těhotným ženám bez ohledu na jejich státní občanství či pobytový režim, a stejně tak je všem těhotným ženám zaručeno právo na ochranu zdraví.

(...)

55. Na okraj poznamenáváme, že vyloučení některých osob ze systému veřejného zdravotního pojištění může ve svém důsledku paradoxně znamenat zátěž pro celý systém zdravotní péče. Cizinci, kteří nejsou vpuštěni do systému veřejného zdravotního pojištění, musejí uzavřít smluvní zdravotní pojištění a odvádět poměrně vysoké pojistné komerčním zdravotním pojišťovnám, které však – kvůli výlukám z pojistných plnění – část zdravotní péče poskytované smluvně pojištěným cizincům ve skutečnosti nemusí vždy hradit. Pokud tyto osoby nemají dostatečné finanční prostředky na přímou úhradu zdravotní péče, vzniká jim dluh, jenž negativně dopadá především na poskytovatele zdravotních služeb, kteří často své pohledávky vymáhají bezúspěšně. Finanční zátěž, která vzniká v případech, kdy cizinec není schopen čerpanou zdravotní péči uhradit, se tak přesunuje ze zdravotních pojišťoven na poskytovatele zdravotních služeb, potažmo na stát. Stát si přitom nechává ujít potenciální výtěžek pojistného, které by cizinec platil v případě, kdy by byl účasten v systému veřejného zdravotního pojištění, a který místo něj inkasují komerční zdravotní pojišťovny v rámci poskytování smluvního zdravotního pojištění.

56. Při posuzování, zda stát splnil svůj pozitivní závazek ze základního práva, jsou vedle finanční náročnosti požadované povinnosti relevantní i další kritéria, jako například rozsah jiné zátěže pro stát, která nemusí být pouze finanční, či to, zda namítaná povinnost je úzká a vymezená, či naopak široká a neurčitá (srovnej rozsudek velkého senátu ESLP ve věci A, B a C proti Irsku ze dne 16. 12. 2010 č. 25579/05, § 248). Ani zde však nedospíváme k závěru, že by ochranná doba pro těhotné zaměstnankyně představovala pro stát přílišné břemeno. Stanovení ochranné doby je jasně vymezený a úzký závazek. Zároveň v něm nespatřujeme ani žádnou zvláštní zátěž. Pokud cizinka doloží zdravotní pojišťovně své těhotenství, tedy informaci, kterou zdravotní pojišťovny zpravidla stejně mají, a skončí jí pracovní poměr, bude ji zdravotní pojišťovna považovat nadále po přesně stanovenou dobu za svou pojištěnku.

57. Při konečném vážení protichůdných zájmů dospíváme k závěru, že omezení práva na přístup k bezplatným zdravotním službám těhotných cizinek, které vyplývá z ukončení jejich účasti na veřejném zdravotním pojištění, není ve vztahu přiměřenosti s protichůdnými legitimními zájmy. Stav, kdy těhotné cizince, která pobývá na území České republiky na základě povolení k dlouhodobému pobytu, skončí účast na systému veřejného zdravotního pojištění okamžikem ukončení jejího pracovního poměru, aniž by jí stát dostatečným způsobem zajistil finanční dostupnost zdravotní péče, a to alespoň v určité ochranné době po skončení jejího pracovního poměru, je tedy, dle našeho názoru, protiústavní. Napadená právní úprava způsobuje, že se dotčená cizinka v důsledku své životní situace (ztráta zaměstnání) náhle ocitne bez zdravotního pojištění, aniž by na této situaci mohla čehokoliv změnit. Přitom jedinou možností, kterou český právní řád nabízí v případě neúčasti na veřejném zdravotním pojištění, je uzavření smluvního zdravotního pojištění, jehož dostupnost však není ze strany státu jakkoliv garantována. Nelze přitom rozumně požadovat, aby si takto dotčená osoba zajistila finanční dostupnost zdravotní péče jinak, mimo možnosti předpokládané českým právem. Na rozdíl od názoru většiny pléna dospíváme proto k závěru, že napadená právní úprava, v jejímž důsledku zaniká účast těhotných cizinek na veřejném zdravotním pojištění okamžitě dnem ukončení jejich zaměstnání, je v rozporu s jejich právem na ochranu zdraví dle článku 31 věta prvá Listiny a také jejich právem na zvláštní péči podle článku 32 odst. 2 Listiny.

(...)

66. Také na tomto místě je totiž třeba připomenout, že v případě projednávaném Obvodním soudem pro Prahu 6 jde o matku dítěte, která na území České republiky žije na základě povolení k dlouhodobému pobytu, a sama přispívá do systému veřejného zdravotního pojištění; je tudíž vyloučeno, že by šlo o osobu, která by do České republiky přicestovala pouze za účelem čerpání zdravotní péče. Ani v tomto případě nelze spravedlivě požadovat, aby se tato osoba v souvislosti s očekávaným narozením potomka navrátila zpět do svého domovského státu jen z toho důvodu, že pro své dítě v České republice nemůže sjednat adekvátní zdravotní pojištění. Zároveň je opět třeba zdůraznit, že jde o děti rodičů, kteří do systému veřejného zdravotního pojištění přispívají, což obecně také snižuje váhu legitimního zájmu ochrany finanční udržitelnosti systému veřejného zdravotního pojištění.

67. Na základě těchto důvodů dospíváme k závěru, že konkrétní zájem na ochraně finančních prostředků státu nelze považovat za natolik závažný, aby mohl ospravedlnit takové omezení finanční dostupnosti zdravotní péče pro děti. Vyloučení dětí cizinců narozených na území České republiky matce s dlouhodobým pobytem, u kterých zároveň alespoň jeden z rodičů je v době narození účasten veřejného zdravotního pojištění podle § 2 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění ze systému veřejného zdravotního pojištění, vyplývající z § 2 odst. 1 a § 3 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, za současné dlouhodobé neexistence jiných opatření, která by jim dostatečně zajistila finanční dostupnost zdravotní péče, způsobuje právní úprava porušení jejich práva na ochranu zdraví podle článku 31 věta prvá Listiny a práva na zvláštní ochranu dětí podle čl. 32.

Obsah Listů 3/2017
Archiv Listů
Autoři Listů

Předčasný porod jako nedostupný luxus

Zdravotní péče cizinců před Ústavním soudem

Knihovna Listů

Cena Pelikán

Předplatné

Fejetony

Sledujte novinky

Mapa webu