The Beastess

Rozpoznané šílenství aneb Když diskriminace přichází pět minut po dvanácté

Konečně se naše média dočkala! Do panoptika lékařů-vydřiduchů, lékařů-zlodějů, lékařů-sexuálních deviantů, lékařů-skoro-vrahů a vůbec lékařů jednou nohou v kriminále jim přibyl vděčný objekt: lékař-šílenec. Navíc na dětském oddělení. Bulvární novináři jásají, nenávist obyvatelstva vůči bílým plášťům kulminuje a předseda lékařské komory do toho praví cosi o díře v zákonech a bezzubosti ČLK. Ale snad prý není tak zle – prý tohle je jediný případ duševně nemocného kolegy, o kterém za celý život slyšel...

Nu, musím říci, jak jsem stará (jakože jsem skoro stejně stará jako pan předseda), za dobu svého takřka dvacetiletého působení v medicíně jsem kolegů se závažnou duševní poruchou poznala více než několik, a to na vlastní oči. Předem vylučuji námitky typu, že psychiatra od blázna odlišují jen klíče čili že psychiatři neposkytují v tomto smyslu reprezentativní vzorek. Ne. Šlo o kolegy z různých oborů, včetně extrémně náročných jako neurologie nebo chirurgie.

A ve všech případech, tedy dokonce i v případech těchto vysoce rizikových specializací bylo prakticky nemožné dosáhnout, aby se dotyčný dobrovolně s ohledem na své pacienty vzdal svého postu a hledal si povolání úměrnější svým možnostem. Vrcholem obvykle několikaměsíčního až letitého snažení spolupracovníků, kamarádů a nadřízených, kompenzujících s vypětím sil jeho či její nedostatky a diskrétně usilujících o „bezbolestné řešení“, bývalo za mé éry přeložení na oddělení, kde „nemůže nadělat tolik škody“ – snad ve dvou případech pak změna oboru.

Nevím tedy, kde pan MUDr. Kubek žije. Předpokládám, že v nějaké výlučné oblasti ČR (snad v kanceláři, obklopen koženým polstrováním a duševně svěžími sekretářkami?). Ale nechci mu křivdit – osobně jsem s ním nikdy neměla tu čest – a navíc už samotná existence zákona stipulujícího diagnózy neslučitelné se způsobilostí k výkonu lékařské praxe, jenž, jak se nyní dovídám, vešel v platnost v roce 2012, je pro mě vlastně příjemným překvapením. Byť s dírami tak velkými, že jimi projde i maniodepresivní psychotik v akutní fázi. Někdy lepší alespoň zdánlivá diskriminace než vůbec žádná...

Vyspělý západ – náš vzor

V mé nové vlasti, nad kterou slunce nezapadá, zdravé a nemocné lékaře co do schopnosti provozovat lékařské povolání totiž nerozlišují prakticky vůbec. Dle oficiálních propozic místní komory (General Medical Council – GMC) i nemocný (jakkoli nemocný) lékař může vykonávat praxi, pokud se současně léčí a dodržuje zdravotní doporučení. Slovem ill se zde myslí nemoc ve smyslu akutní indispozice, nikoli invalidita (disability) jakožto dlouhodobé zdravotní postižení. Když toto ustanovení s trochou nadsázky přeložím do češtiny, i medikus s aktivní tuberkulózou může léčit lidi, pokud na ně přitom neprská. Čímž samozřejmě ironizuji případné důsledky hyperkorektní mluvy britských oficiálních příruček, nicméně zas až tak přitažená za vlasy tato představa není.

Realitou, nikoli hyperbolou, je třeba loňské zrušení zákazu aktivní praxe pro HIV pozitivní. Což znamená, že mohou provádět i veškeré invazivní zákroky (chirurgické, zubařské ap.) – stačí když docházejí pravidelně na kontroly a berou antivirotika. Dle vrchní státní tajemnice pro zdravotnictví prof. Daviesové je pravděpodobnost, že někdo onemocní AIDS po zásahu HIV pozitivního chirurga stejná jako pravděpodobnost zásahu bleskem, a byla by škoda bránit v práci našim nejlepším odborníkům jen proto, že mohou na pacienta přenést smrtelnou infekci. Obsolentní názory na infekčnost nositelů HIV je třeba přehodnotit a diagnózu AIDS zbavit stigmatu. (Jen na doplnění: dle regulí GMC sice existuje povinnost zaměstnavateli chorobu nahlásit a umožnit tak kontrolu léčby a aktivity viru, není to však právně vymahatelné. Stejně tak je možné odmítnout testy na AIDS, jež jinak zaměstnavatelé ve zdravotnictví rutinně vyžadují.)

Jestliže tedy někoho nedojímá možnost nakazit se smrtelnou chorobou s pravděpodobností úderu bleskem a nepovažuje za nutné uzákonit povinné plošné testování pracovníků a zákaz jejich činnosti v rizikových profesích (zdravotnictví, potravinářství ap.), jak asi může vypadat přístup zákonodárců a profesních komor k duševním chorobám?

Stop stigma!

Ano, to je samozřejmě to, oč tu především běží. A proč tu máme zákony proti diskriminaci – konkrétně zde u nás v Anglii Disability Discrimination Act. Žádný seznam diagnóz, jenž by omezoval něčí způsobilost k výkonu lékařské praxe – naopak zákon, díky němuž se na diagnózu ani nesmíme ptát. Omezení (impairment) postižené osoby nás smí zajímat pouze z toho hlediska, abychom jí vytvořili vhodné podmínky k zařazení do pracovního procesu. Zaměstnavatelé mají zákonnou povinnost učinit „veškerá rozumná opatření“ (reasonable adjustments), aby postiženému pracovníkovi pomohli „překonat neschopnost (výkonu povolání) danou jeho postižením“. Z této povinnosti jsou vyňaty pouze firmy s méně než 15 zaměstnanci, policie a armáda.

Instaluje-li zaměstnavatel v duchu tohoto nařízení nájezdovou rampu pro vozíčkáře či umožní častější přestávky na svačiny diabetikům, bude to asi většina z nás považovat nejen za rozumné, ale i za humánní a spravedlivé – zvláště pokud bude handicapovaný pracovník odvádět lepší výkon než jeho zdravý, ale líný a hloupý konkurent. Co však považovat za „rozumné opatření“ v případě zdravotníků s duševní poruchou? Z praxe a výsledků pracovněprávních tribunálů lze dovodit, že je to úprava pracovní doby, tolerance ranní sedace (vlivem léků), tolerance absencí v době atak nemoci, návštěvy lékaře v pracovní době, poskytnutí stálé supervize či asistence, přenos části povinností na spolupracovníky, moderování konfliktů s kolegy a řada dalších.

„Šílení lékaři“ po anglicku

Rozsudky pracovněprávních tribunálů, ač jsou jistě zajímavé, se zde zabývat nebudu; popíšu vám raději (jako ostatně skoro vždycky) svou vlastní přímou zkušenost.

Ve svém prvním britském působišti jsem v kolektivu asi patnácti nejvýše postavených lékařů (consultants) identifikovala dva se závažnou duševní poruchou. Sadistického pedofila (jinak bývalého ředitele trustu), kvůli němuž probíhalo v dané oblasti nedlouho před mým příjezdem rozsáhlé vyšetřování a uzavírání ústavů pro mentálně retardované klienty. Pan ředitel byl posléze suspendován na „pouhého“ consultanta (v našem pojetí primáře) a bylo mu dopřáno ošetřovat pouze dospělé pacienty. Na internetu tuto kauzu nehledejte. I kdybyste znali jméno lokality a všech zúčastněných, našli byste pouze okrajové zmínky, že trust ten a ten se svého času úspěšně utkal s problémy v oblasti rovného přístupu ke klientům s learning disabilities (mentální retardací) a od té doby vybudoval síť dobře fungující komunitní péče.

Druhý pan doktor byl do anglického zapadákova odejit z mnohem lukrativnějšího postu kvůli závažné periodické depresi s opakovanými pokusy o sebevraždu. Zda měl v původním místě nějaké problémy týkající se pacientů, to nevím: poznala jsem ho jako nesmírně inteligentního, laskavého a obětavého přítele. Jen mi ho bývalo líto, když se vracel z práce kolem deváté večer (poté, co po sobě všechno tisíckrát zkontroloval...), a snad ještě více, když plakal v kanceláři personální manažerky, kdykoli se trustem roznesla fáma o možném propouštění. Nějakých „rozumných opatření“ na jeho podporu nebylo třeba – kolik sil ho však stálo neudělat chybu, nechci raději domýšlet.

V dalším místě jsem osobně poznala jen malý kolektiv tří consultantů, kteří se navzájem zastupovali v jedné nemocnici a v péči o komunitní pacienty. Vedoucí consultant byl rodilý Angličan z příslušné vrstvy a titulem z příslušné univerzity. Druhým v hierarchii byl domestikovaný Polák se smlouvou na dobu neurčitou a ochotou udělat naprosto cokoli, aby si ji udržel. Třetí místo bylo vyhrazeno consultantům na dobu určitou, kteří se vždy po několika měsících střídali (toto místo jsem zastávala já).

Rodilý Angličan trpěl schizoafektivní psychózou s těžkými paranoidními stavy – o čemž mě však nikdo oficiálně neinformoval. První podezření jsem nabyla, když o mě sestry začaly rozšiřovat podivné zvěsti, jež se posléze ukázaly být jeho perzekučními bludy; zanedlouho pak přibyly žádosti sester o revizi jeho pacientů a jím předepsané medikace. Vrcholem byla nutnost akutního zásahu u devadesátileté stařenky, jíž jakožto léčbu stařeckého deliria naordinoval elektrošoky a Amitriptylin (silné antidepresivum s delirogenními účinky). Lapsy se množily, nechyběly výbuchy nekontrolovaného vzteku před personálem, stavy zmatenosti na vizitách apod. Nakonec jsme s polským kolegou pracovali de facto za něj – já navíc v situaci, kdy mě věci neznalá část personálu považovala za ruskou špionku.

Oč se ve skutečnosti jednalo, mi časem potvrdila jedna starší psycholožka: systém těchto tří míst byl vlastně místním „rozumným opatřením“, jak pana doktora udržet v praxi. Veskrze loajální Polák a řada věčně se střídajících cizinců na zástup poskytovala záruku, že o pacienty bude bazálně jakžtakž postaráno a nikdo se nebude na nic moc ptát. Řekla, že v onom „třetím“ místě nevydržel nikdy nikdo a i fluktuace ostatního personálu byla obrovská.

(Jen mimochodem: nepochybuji, že pan kolega dostal u každého výročního „hodnocení“ [appraisal] od pana ředitele potvrzení, že dodržuje doporučení vhodná vzhledem k jeho stavu a s podporou „rozumných opatření“ v trustu zvládá svou práci velice dobře. Možná i bral léky, a splňoval tak požadavek komory, aby se jakožto nemocný lékař léčil. Pak ať si klidně ordinuje elektrošoky ostošest...).

Mé třetí místo bylo z hlediska zkušenosti s duševně nemocnými kolegy nejhodnotnější. Jakožto nemocniční consultant jsem měla na starosti dvě služebně mladší lékařky: Nigerijku a Jihoafričanku. Jihoafričanka byla bipolární (maniodepresivní). Na její stav mě opět nikdo neupozornil, přestože jsem byla její přímou nadřízenou a školitelkou zodpovědnou za veškerou její činnost. Příznaky jsem ovšem vypozorovala od první chvíle – nesoustředěnost, pozdní příchody, příliš hlasitá mluva, skákání do řeči, neadekvátní kontakt s pacienty, chyby v preskripci, neustálé konflikty se sestrami... Hned během prvního týdne mi přišla obsáhlá stížnost na její výkon během služby.

Paní doktorka byla inteligentní, vzdělaná, velice dobře vychovaná a zodpovědná. Naštěstí netrpěla paranoiou jako kolega z předchozích odstavců. Pravdu o svém stavu mi tudíž sama brzy v slzách prozradila; nechala si vše vysvětlit, vymyslely jsme pro ni režim, způsob kontroly, léky brala přede mnou. Nic z toho ovšem nezmírnilo její příznaky.

Psala jsem proto pracovnímu lékaři, aby ji alespoň uvolnil ze služeb. Pan doktor to udělal, avšak nerad – mladších sloužících lékařů bylo málo. Ještě méně se to líbilo panu řediteli, neboť se jednalo o lékařku ve výcviku, která bez služeb ztrácela potřebné tréninkové hodiny, tím pádem se její pro trust nevýhodný pobyt na oddělení prodlužoval... Moje „rozumná opatření“ na ochranu jak její, tak pacientů, se obracela především proti mě, jelikož jsem musela dělat její práci (respektive ji předělávat), neustále ji hlídat a navíc o ni pečovat jako o vlastní (byla to vážně moc milá holka a dívat se na ni mi tak trochu rvalo srdce). Sklidila jsem sice formální pochvalu za „citlivý a diplomatický přístup k lékařce v nesnázích“, nicméně její prolongovanou manickou fázi to nevyléčilo, a jak to s ní dopadlo poté, co jsem z nemocnice odešla, opět raději nechci domýšlet.

Pracovala jsem pak ještě i jinde a i tam jsem narazila na duševně nemocného kolegu – ale jako ilustrace předchozí příklady snad stačí. Připouštím, že tato na první pohled až neuvěřitelná statistika psychiatrické nemocnosti mezi britskými lékaři může být skutečně ovlivněna oborem, geografickým územím (neatraktivní oblast, kam bývají umisťováni či přesouváni nepohodlní jedinci) nebo i jinými faktory. Je však naprosto neoddiskutovatelným faktem, že lékaři se závažnou duševní poruchou se vyskytují jak v Británii, tak v ČR, a to nikoli ojediněle či vzácně; mí čeští kolegové však mohou zůstat v klidu – jejich příběhy samozřejmě nikdy nikde nezveřejním, ani v jakkoli „anonymizované“ podobě.

Co je psychóza?

Chci zde upozornit na to, že problém duševně nemocných zdravotníků je daleko vážnější, než se nás snaží přesvědčit pan předseda Kubek. Závažné duševní poruchy, jmenovitě schizofrenie, schizoafektivní psychóza, maniodepresivní psychóza (bipolární porucha), závažná forma periodické deprese a některé vzácnější poruchy, jež jsou dle výše zmiňovaného českého zákona překážkou výkonu lékařské praxe, jsou nemoci chronické a ze své definice neléčitelné. Probíhají v atakách, jejichž nástup nelze předvídat. Člověk v akutní fázi choroby (atace) se může kdykoli stát nebezpečným sobě a okolí, čemuž často nezabrání ani nejsprávnější či nejzodpovědnější léčba: léky pouze zmírňují průběh a příznaky, ne vždy však dostatečně.

Rozhodně nikdy nevedou k „vyléčení“ – pacient tedy nikdy nemůže dostat validní potvrzení, že je „vyléčen“ a schopen výkonu vysoce rizikového povolání. Zdánlivě „vyléčen“ (tedy bez zjevných příznaků) se může jevit dnes; další ataku však může mít už za týden, ať už proto, že vysadil léky, setkal se s novým stressorem, lékař jeho stav podcenil či z jakéhokoli jiného důvodu.

Ani ten nejinteligentnější a mezi atakami nejzodpovědnější člověk není schopen být sám plně zodpovědný za svou léčbu. Tzv. prodromální (počáteční) příznaky akutních fází nemoci bývají velmi často přehlíženy a bagatelizovány nejen samotným pacientem, ale i jeho okolím. Dissimulace (zastírání choroby) bývá v mnoha případech tak dokonalá, že zmýlí i zkušeného psychiatra – nemoc se pak v plné síle provalí, až když dotyčnému dojdou síly k jejímu „kamuflování“ a na případné zastavení ataky je už pozdě. Myslím, že 9 z 10 reálně uvažujících psychiatrů by ze své praxe potvrdilo, že u nositelů těchto diagnóz se jednoduše nelze spoléhat na to, že se „budou léčit“, tedy skutečně pravidelně brát léky, spát 8 hodin denně, vyhýbat se stresu (jak, prosím, ve zdravotnictví?) a hlásit svému lékaři každou nepatrnou změnu svého stavu.

Enable the disabled?

Stejně tak nelze vytvořit žádná „rozumná opatření“, která by v případě těchto závažných psychiatrických diagnóz (nemluvím tu jistě o běžných úzkostných poruchách či mírné depresivní rozladě) „učinila neschopné schopnými“ (enable the disabled, jak tyto tzv. antidiskriminační snahy nazývají Angličané). Kam taková „rozumná opatření“ vedou, jsem ukázala na příkladech ze Spojeného království: k dezorganizaci práce, trvalému přetížení až vyčerpání kolegů, nejistotě, strachu (zvládne to vůbec? neměl/a bych přece jen zavolat někomu „nahoře“? mám ho/ji ještě jednou zkontrolovat?), napětí a konfliktům, a nakonec stejně takřka nevyhnutelně k větším či menším průšvihům. Ty jsou podle možností složitě napravovány, ale také tutlány, zametány pod koberec... Alespoň tedy na ostrovech – nikoho z českých kolegů zde nehodlám kompromitovat.

Vnímavému čtenáři je tak jako tak jasné, co je hlavním důvodem takového chování, jež jeden zjevně věci znalý novinář promptně nazval „bílou omertou“ (M. Zvěřina: Bílá omerta, Lidové noviny, 15. 9. 2014). Lidé se tak chovají naprosto přirozeně. Jednak, alespoň v počátcích, skutečně většinou nepoznají, že to, co se děje, je příznakem choroby. Mají-li podezření, budou mít tendenci to omlouvat. Nebudou tomu chtít věřit (mimo jiné proto, že to vzbuzuje strach). Uvěří vysvětlením nemocného. Uvěří, že už zítra to bude lepší (jen co se vyspí, vezme léky...). Často si přestanou být jisti vlastním úsudkem: vžijte se do situace sestry nebo lékaře juniora, kteří se za normálních okolností řídí příkazy primáře, chodí k němu pro radu... A až už to bude zcela zjevné, že se pan přednosta zase zbláznil, nastoupí soucit, snaha pomoci (tj. opravovat po něm chyby tak, aby mu to neublížilo), pocity viny a zodpovědnosti za pacienty (já jsem ten, kdo to musí všechno zvládnout, Kája za to přece nemůže), ale i strach z reakce vedení nemocnice...

Už se vám někdy někdo v redakci zbláznil, pane Zvěřino? Už jste to někdy řešil? A vyřešil? Přijďte mi někdy povědět jak. Jak jste pracoval i za kamaráda, snažil se ho přesvědčit k léčbě a v noci nespal strachem nejen z uzávěrky, ale i z toho, že si něco udělá... A to u vás v redakci, myslím, ani nejde o život... Nebo snad ano?

Jako psychiatr a člověk, který přišel do styku se stovkami různých psychóz u svých pacientů, kolegů, přátel i rodinných příslušníků a cítil jejich utrpení kolikrát více než nablízko, tvrdím naprosto jednoznačně: psychotické onemocnění je neslučitelné s výkonem jakéhokoli povolání, jež s sebou nese zodpovědnost za zdraví a životy jiných lidí. Jsou-li čeští zákonodárci schopni toto rozpoznat, tedy bravo. Diskriminujte, prosím, psychózu, a to dokud je čas. Zaveďte systém povinných lékařských prohlídek před každým vstupem do zaměstnání ve zdravotnictví a zbavte praktiky či ošetřující lékaře dilematu, zda svého psychotického kamaráda neprohlásit za „vyléčeného“ a „zachránit mu tak kariéru“. Nezachrání mu tím vůbec nic – naopak mu tím mohou zničit život. Jistěže stigma nemoci bolí – hádala bych ovšem, že právě teď je jistý pan primář za „nálepku duševní nemoci“ docela vděčný. Jinak by byl totiž jednou nohou v kriminále...

A těm nepočetným výjimkám, které by snad byly schopny svou nemoc celoživotně ukočírovat i v bílém plášti a nikdy neudělat chybu: prosím, obětujte se. Obětujte se pro tu většinu duševně nemocných kolegů, která to nedokáže, a smiřte se se zákony omezujícími právo riskovat lidské životy v rámci „rozumných opatření“. Ráda se s vaším talentem potkám na výstavě obrazů či v koncertní síni, věřím, že svůj výjimečný intelekt skvěle uplatníte v informatice nebo astronomii. Budu vás v tom dokonce podporovat – ne kvůli na hlavu postaveným antidiskriminačním zákonům, ale z čirého nadšení pro vše neobvyklé a zvláštní.

A taky proto, aby novináři přestali psát o šílencích a bílé omertě...

The Beastess (1969) je česká psychiatryně a psychoterapeutka. Žije ve Velké Británii.

Obsah Listů 5/2014
Archiv Listů
Autoři Listů

The Beastess

Rozpoznané šílenství aneb Když diskriminace přichází pět minut po dvanácté

Vyspělý západ – náš vzor

Stop stigma!

„Šílení lékaři“ po anglicku

Co je psychóza?

Enable the disabled?

Knihovna Listů

Cena Pelikán

Předplatné

Fejetony

Sledujte novinky

Mapa webu