Blanka Kalinová

Jak léčit zdravotnictví

Zdravotnictví je dnes vystaveno protichůdným tlakům: důmyslnější lékařské metody a léky, stárnoucí populace zvyšují nevyhnutelně náklady, zatímco vlády, pojišťovny i pacienti se snaží šetřit. Kde se šetřit dá a kde ne? Jaká řešení nabízejí mezinárodní srovnání a zkušenosti jiných zemí?

V důsledku ekonomické krize výdaje na zdravotnictví, které předtím pravidelně rostly, začaly ve většině zemí od roku 2009 klesat. Ale i tak představovaly v roce 2011 téměř 18 % HDP ve Spojených státech a 7,5 % v České republice. Ještě víc vypovídají čísla v přepočtu na obyvatele: stát a jednotlivci vydají na zdravotní péči průměrně 8500 dolarů na osobu ve Spojených státech a téměř 2000 dolarů v České republice. Jistě, bohatší země si mohou dovolit utratit víc na zdraví, ale znamenají vyšší výdaje nutně lepší a efektivnější zdravotní péči? Přes nezanedbatelný rozdíl v nákladech na zdravotnictví se Česká republika – měřeno průměrnou délkou života (78 let) – vyrovná Spojeným státům. Obě země však zaostávají za většinou západoevropských států, kde průměrný věk dosahuje víc než 80 let, přestože tyto země vydávají na zdravotnictví podstatně méně finančních prostředků než Spojené státy.

Příliš drahé léky, mnoho nemocnic?

Léky zpravidla představují velkou část celkových výdajů: v České republice v přepočtu na obyvatele skoro 400 dolarů za rok. Určit cenu léků je náročný úkol, protože je třeba najít kompromis mezi léčebným účinkem a přiměřenou odměnou za vynakládaný výzkum a určit, kolik z výsledné ceny bude platit pacient z vlastní kapsy. Některé země se snaží brát v úvahu kromě čistě terapeutického přínosu i společenskou úlohu léčiv, tedy jaký bude dopad nového léku vzhledem k počtu nemocných, kterým může pomoci a nakolik zlepší jejich dlouhodobé zdravotní vyhlídky. To může samozřejmě vést k poněkud morálně problematickým závěrům, protože třeba léky na vzácně se vyskytující nemoci by se vlastně nevyplatilo vyvíjet. Ve Velké Británii se účinnost léku měří získaným počtem roků pacienta bez těžkého zdravotního hendikepu. Pokud celková cena léčení na pacienta přesáhne 35 000 eur za rok, je třeba zvláštního povolení. Dalším pramenem možných úspor na léčivech je masovější předepisování tzv. generických léků: zatímco v Německu tyto léky představují 3 celkového trhu léčiv, ve Francii je to 1 a v České republice dokonce jenom 15 %.

Rozporuplné rozhodování v oblasti generik může ilustrovat současná diskuse ve Francii o zařazení Paracematolu mezi generika jako ekvivalentu přípravku Doliprane, prodávaného ve Francii pod chráněnou značkou, jenž stojí každoročně pojišťovny miliony eur. Francouzský výrobce argumentuje, že přechod na Paracematol bude znamenat ztrátu zaměstnání více než stovky lidí ve Francii ve prospěch indických nebo jiných výrobců, u nichž odpovídající kvalita léčiva nebude zaručena.

Nemocniční péče je další velkou položkou ve zdravotních výdajích. V posledních letech poklesl v důsledku moderních léčebných postupů i úsporných zásahů jak počet nemocničních lůžek, tak doba pobytu pacientů v nemocnici. Přesto přetrvávají podstatné rozdíly: Česká republika s 6,8 lůžek na 1000 obyvatel a 10,2 dny průměrného pobytu vykazuje v obou případech hodnoty nad průměrem zemí OECD. V porovnání s Německem máme sice méně nemocničních lůžek na obyvatele, ale pacienti u nás zůstávají v nemocničním ošetření déle než u sousedů.

Jak se vám daří?

Nejdůležitější kritérium efektivnosti zdravotnického systému je samozřejmě zdravotní stav obyvatelstva. Ten může být souzen kromě průměrné délky života, frekvence nejčastějších patologií a procenta přežití či úmrtí i na základě subjektivního pocitu. Sebehodnocení zdravotního stavu je nevyhnutelně ovlivněno kulturními zvyklostmi, faktem však zůstává, že v České republice je procento lidí, kteří považují svůj zdravotní stav za dobrý, podstatně nižší (méně než 60 %) než ve většině ostatních zemí jako například Spojené státy nebo Nový Zéland, kde 9 osob z 10 se cítí zdravotně dobře.

Jaký je však objektivní stav? Zatímco úmrtí na srdeční a vaskulární nemoce zaznamenaly v posledních letech určitý pokles, počet nemocných rakovinou stále stoupá: v roce 2012 bylo ve světě diagnostikováno 14 milionů nových případů, v přepočtu 182 případů na 100 000 osob. V roce 2020 by to mělo být až 22 milionů nových případů. Ve 34 zemích OECD je dnes rakovina příčinou více než jedné čtvrtiny úmrtí, přestože jedna třetina nemocných by mohla být vyléčena, pokud by nemoc byla diagnostikována včas a léčena dostupnými metodami. Nejčastějšími druhy jsou rakovina kolorektální a rakovina plic, obojí v častějším výskytu u mužů. Počet rakovin prsu a prostaty, dalších dvou nejfrekventovanějších druhů, v posledních letech ve světě stoupl, částečně z důvodu včasnější diagnozy.

V České republice podobně jako ve většině východoevropských zemích zůstává celkový počet úmrtí na rakovinu vyšší než v ostatních vyspělých zemích: u nás připadá 288 úmrtí na 100 000 obyvatel oproti 180 například ve Finsku. Nejúčinnějším lékem proti rakovině stále zůstává prevence; současná česká kampaň propagující mamografii je tedy jistě na místě.

Výskyt většiny patologií je samozřejmě ovlivněn mnoha různými faktory, mimo jiné genetickými, nicméně mezinárodní srovnání některých standardních chirurgických operací vypovídá o specifických praktikách v jednotlivých zemích. Tak například čistě lékařské důvody nestačí vysvětlit fakt, že podíl porodů císařským řezem je v celkovém počtu narození v Turecku či Mexiku trojnásobný v porovnání s Holandskem nebo Islandem. Počet operací kloubních a kolenových endoprotéz v posledních letech narostl ve všech zemích: v České republice jsou tyto chirurgické zákroky častější v případě kyčelního kloubu a vyšší než průměr OECD (163 na 100 000 obyvatel oproti 153) u kolen, kde ještě zaostáváme (111 operací u nás oproti 122 v OECD průměru). Početní růst některých lékařských zákroků způsobuje často prodloužení čekacích lhůt, což znepokojuje jak lékaře, tak hlavně pacienty. Pokud se nedají zvýšit kapacity nemocnic, vydávají se některé země cestou celkového nebo částečného financování zákroku samotnými pacienty, případně doporučují provedení operace v zahraničí.

Kde šetřit?

Očekávané demografické změny budou vyžadovat v budoucnosti změny jak v organizaci, tak ve financování zdravotnické péče. V zemích OECD se očekává, že proporce obyvatel starších 80 let stoupne z aktuálních 4 % na téměř 10 % v roce 2050, což zvýší především nároky na dlouhodobou péči. Vyžádá si to lepší organizaci a efektivnější přístup jak ze strany společnosti, tak pacientů samotných.

Úspory se hlavně hledají v omezování finanční účasti státu a ve zvyšování účasti pacientů na financování zdravotnické péče. Tato praxe už dnes není výjimečná v případě zubařské péče nebo brýlí. V České republice se v posledních letech stala finanční účast pacientů na lékařské péči volebním a politickým argumentem a v důsledku toho předmětem častých změn, které většinou neuspokojují ani obyvatelstvo, ani lékařskou obec. Je však nutno připomenout, že ve Spojených státech nebylo donedávna 15 % občanů vůbec pojištěno, což má za úkol napravit těžce vydobytá reforma prezidenta Obamy, jež vešla v platnost začátkem roku 2014.

Kde nešetřit?

Snižovat výdaje na zdravotní prevenci se může zdát na první pohled lákavé. Všeobecně se ovšem potvrzuje, že v dlouhodobější perspektivě se omezením prostředků kupříkladu na boj s obezitou nebo proti kouření neušetří. Podle nedávné anglické studie, publikované v New England Journal of Medicine zdvojnásobení ceny balíčku cigaret by snížilo počet předčasných úmrtí ve světě o 200 milionů.

Nový francouzský Plán rakovina, v pořadí již třetí, spuštěný v únoru tohoto roku a dotovaný 363 miliony eur v průběhu pěti let, pokládá právě aktivnější prevenci za jeden z nejdůležitějších prostředků. Plán klade důraz i na další stránky dnes klíčové v moderní medicíně vůbec, k nimž patří rozvoj komplexní péče o pacienty a posilování „individuální medicíny“.

Komplexní lékařská péče bere v úvahu změny v medicínské praxi a péči, kde pobyt v nemocni hraje stále menší úlohu. Mikro a neinvazivní chirurgie, omezení radioterapie a převaha orální medikace už dnes znamená, že většina nemocných, včetně těch s rakovinou, už nemusí pobývat dlouhodobě v nemocnici. Znamená to ovšem větší angažovanost pacientova okolí, tedy zapojení jak společnosti, tak rodiny.

Asi největší revolucí projdou v budoucnu diagnostikování i léčebné postupy. Nebude se to týkat pouze rakoviny. Dnes diagnoza staví z valné části na znalostech a zkušenosti lékařů, ale čeká se, že nové technologie záhy dovolí přistupovat k patologiím pacientům s větší individuální přesností a za pomoci modelů vycházejících ze sledování a posouzení velkého množství případů. U léčby rakoviny by se mohly výrazně zvětšit možnosti zjistit genetické zvláštnosti a molekulární anomálie nádorů, což by následně dovolilo poskytovat každému pacientovi specifickou léčbu co možná nejvíce na míru.

Výše zmíněný francouzský program s cílem zlepšit léčbu rakoviny počítá se vznikem řady nových center, patřičně vybavených jak k identifikaci nádorů, tak k jejich cílené terapii. Rozšíření těchto praktik i na další patologie předpokládá mimo jiné standardizaci lékařských dat, dovolující jejich srovnávání na národní i mezinárodní úrovni. V tomto směru nepanuje ve francouzské lékařské obci velká vstřícnost – s výmluvou na nedostatek technických kapacit, nemluvě o obavách z rizika narušení ochrany osobních dat. Tyto překážky se snaží překonat mezinárodní lékařská iniciativa Global Aliance, která usiluje o harmonizaci a kompatibilitu lékařských informací.

Cena zdraví je sice těžko vyčíslitelná, ale asi přibližně stejná na celém světě. Výdaje za léčení se však značně liší často uvnitř jednotlivých zemí, hlavně však v mezinárodním porovnání. To se pak nutně, i když ne zcela automaticky odráží na zdravotním stavu populace. Stačí připomenout, že dnes je 57 % nových případů rakoviny diagnostikováno v rozvojových zemích, ale připadá na ně 65 % všech úmrtí na tuto nemoc.

Blanka Kalinová (1947), vystudovala filozofii na UK a ekonomii ve Francii; do roku 2012 působila jako ekonomka v sekretariátě OECD; žije nadále v Paříži.

Obsah Listů 4/2014
Archiv Listů
Autoři Listů

Blanka Kalinová

Jak léčit zdravotnictví

Příliš drahé léky, mnoho nemocnic?

Jak se vám daří?

Kde šetřit?

Kde nešetřit?

Knihovna Listů

Cena Pelikán

Předplatné

Fejetony

Sledujte novinky

Mapa webu