The Beastess

Než odejdete

Několik pohledů na lékařskou péči ve Velké Británii

Situaci v českém zdravotnictví již pátým rokem sleduji pouze zpovzdálí, konkrétně z anglického jihozápadního pobřeží. Samozřejmě mi ovšem neunikla předloňská akce českých lékařů Děkujeme, odcházíme – jakož i její poněkud tristní výsledky. Nemohu říci, co přesně si o tom všem myslím. Nicméně si živě vzpomínám na pocity, které jsem měla, když jsem před pěti lety odcházela z místa dvouatestovaného primáře psychiatrického oddělení v české soukromé nemocnici na srovnatelnou pozici „konzultanta psychiatrie“ (consultant psychiatrist) v jedné z nejvyspělejších zemí světa. Takto je alespoň Velká Británie mnohými nazývána.

Odkud jsem odcházela

Nejprve tedy ke vzpomínkám. Ve zmíněné české soukromé nemocnici jsem v době vrcholu své kariéry v roce 2007 vydělávala jako dvouatestovaná primářka ambulantního oddělení 25 000 (dvacet pět tisíc) Kč hrubého měsíčně. Toto nebyla nějaká základní mzda, kterou by zvyšovaly přesčasy, osobní ohodnocení apod. Byla to částka konečná, a dosáhla jsem jí teprve po dlouhých jednáních s tehdejším ředitelem za účasti právníka. Na právníka jsem se obrátila ve chvíli, kdy mi vedení nemocnice navrhlo snížit můj dosavadní „primářský“ plat 18 900 (osmnáct tisíc devět set) Kč hrubého na asi 13 000 (třináct tisíc) Kč s tím, že zbytek do původní částky bude doplácet v podobě variabilního osobního ohodnocení, které lze kdykoli odejmout zcela. Právník mi poradil, že i v soukromé organizaci musí plat ze zákona dosahovat minimálně výše srovnatelné s danou profesí ve státních organizacích. A jelikož tehdejší tabulkový plat dvouatestovaného lékaře byl 25 000 Kč, podařilo se mi ředitele přimět, aby můj plat na tuto částku dorovnal. Současně mi otevřeně řekl, že si nepřeje, abych pro nemocnici dále pracovala, aniž by k tomu byl jakýkoli důvod ve smyslu nedostatečné kvalifikace či erudice, špatných léčených výsledků nebo ztrátové ekonomiky oddělení. Dokonce bez jakékoli konzultace se mnou na oddělení přijal jinou lékařku ve snaze přimět mě k výpovědi co nejdříve.

Byla jsem tímto hulvátstvím, sprostotou a amorálností zdrcena, uražena a ponížena? Ano. Takto se však vedení nechovalo jen ke mně. Výše popsané „úpravy platu“ byly nabídnuty všem zaměstnancům bez rozdílu. Většina středního zdravotního personálu je, pokud vím, akceptovala, většina lékařů odešla. Z nemocnice odešli de facto všichni erudovaní specialisté a primáři s dlouholetou praxí, většinou o generaci starší než já. Ve svých čtyřiceti, padesáti a více letech odcházeli na druhý konec republiky, na místa posudkových lékařů, mimo aktivní medicínu, do předčasného důchodu. Pouze dva, oba v relativně mladším věku, jsme odešli do zahraničí. Někteří odcházeli zlomení, jak vím díky tomu, že se cestou zastavili v mé ambulanci.

Sluší se však podotknout, že takto s námi jednal až poslední vlastník zařízení, který byl tzv. velkým hráčem na poli zdravotnického businessu. Za pět let mého působení se vlastníků a jejich managementů vystřídalo v nemocnici několik. Nedělám si nejmenší iluze o jejich zájmech, cílech a metodách. Také nepopírám, že s některými docházelo k neshodám v otázkách plánování péče, přístupu k pacientům apod. Ovšem s většinou z nich bylo možno o problémech jakýmsi způsobem přece jen jednat, nebo je dokonce i řešit. Základní úcta managementu k lékařské profesi byla jakžtakž dodržována.

K zásadní proměně a masovému exodu odborníků došlo až za éry Velkého Kapitalisty. Až do jeho nástupu alespoň mně konkrétně nemocnice přes veškeré konflikty umožňovala vykonávat profesi jako samostatná, myslící bytost s vysokou kvalifikací v oboru, za jehož praktikování je, jakkoli mizerně, placena. Kontroverze mohla nastat v tom, kolik pacientů ošetřím nebo léky které lobbující firmy budu předepisovat. Žádný inženýr ekonom ani rychlokvašená bakalářka nevímčeho se mi však nikdy nepokoušeli zasahovat do toho, jak stanovím diagnózu, jak vedu dokumentaci o pacientech nebo jaké kombinace léčebných postupů používám. Také nikdy nikdo nehodnotil moji práci podle toho, kolik formulářů o léčbě jsem vyplnila, nebo podle „hlášení oblíbenosti u spolupracovníků“.

Možná příliš nechápete, proč se o nepřítomnosti oněch „socialistických“ aspektů pracovního procesu, jež s pádem komunistického režimu všeobecně vymizely, vůbec zmiňuji. Možná si myslíte, že v demokraticko-kapitalistickém zřízení přece něco takového nemůže vůbec existovat. Bezohledná honba za penězi snad ano – ale „hlášení oblíbenosti u spolupracovníků“?

Nuže, čtěte dále.

V Čechách jsem měla svou profesionální hrdost, možnost skutečně pomoci řadě pacientů, a také velmi pěknou ordinaci, vybavenou ořechovým nábytkem a plyšovými křesly. Vydělávala jsem velmi málo peněz, ale vzhledem ke své osobní situaci jsem si mohla dovolit neztrácet banalitou, jako jsou peníze, čas. Do zahraničí mě nevyhnal onen donebevolající plat, ale bezskrupulóznost jednoho konkrétního podnikatele, a také neschopnost prosadit své nestandardní projekty na poli poněkud omezené, ale vůbec ne špatné české vědy. Jsem přesvědčena, že z důvodů podobných mým může chtít hledat štěstí v zahraničí řada kolegů: mé zkušenosti jim mohou být, doufám, užitečné.

Národní zdravotní služba: socialismus po anglicku

Nyní se tedy přenesme do Velké Británie, vyspělé demokratické společnosti 21. století, země s rozvinutou tržní ekonomikou, staletími propracovanou legislativou a předními světovými výsledky ve vědě a výzkumu. Země, která si svého času podmanila takřka celý svět a dodnes ho ráda při každé příležitosti poučí o tom, jak by se věci měly dělat, od politiky až po kouření na veřejných záchodcích.

Tato pohádková země nechává své lékaře-zaměstnance vydělávat téměř tolik jako právníky a poskytuje lékařskou péči zcela zdarma nejen všem svým občanům, ale veškerému obyvatelstvu sídlícímu na jejím území, a to dokonce bez specifického zdravotního pojištění. Státní zdravotní pojištění v Británii neexistuje. Lidé platí daně a pak tzv. sociální pojištění, z něhož jsou financovány sociální dávky, důchody apod. Zdravotní péče je financována přímo z daní, nicméně je poskytována zdarma i těm rezidentům, kteří z nejrůznějších důvodů nikdy žádné daně neplatí. Jediným limitem je dlouhodobý pobyt na území Británie. Dříve, než se pustíte do obdivných úvah, jak si nějaká země může takový luxus dovolit, poslechněte si pár slov o fungování britské Národní zdravotní služby (National Health Service, v obvyklé zkratce NHS).

Celý systém zdravotnictví je natolik jiný než u nás, že se mi ho za čtyři roky působení v manažerském postavení nepodařilo úplně pochopit. Od svého vzniku v roce 1948 prošel mnoha změnami a k dnešnímu dni se vyvinul v monstrózního dinosaura: napohled odpudivé, neproniknutelné zvíře, v jehož těle se signály od rudimentárního mozku k tlustému ocasu šíří rychlostí jeden milimetr za padesát světelných let. Jsem si jista, že se šíří po opačné straně nervových vláken než u ostatních živočichů a že nervová ganglia jsou řešena na způsob několikanásobných kruhových objezdů, podobně jako ve zdejší silniční dopravě.

Původní idea Národní zdravotní služby byla zcela a naprosto socialistická, v souladu se znárodňovacím programem poválečné labouristické vlády. Od dob Margaret Thatcherové pak NHS funguje na principu tzv. vnitřního trhu, jehož pravidla se s každou další vládou kreativně obměňují. Výsledkem zavedení podivuhodných „kapitalistických“ pseudotržních praktik do svým charakterem zcela „socialistického“ molochu, zabezpečujícího „národní zdraví“ zdarma pro veškeré obyvatelstvo, je, jak už jsem řekla, ohavné, nepochopitelné monstrum. Na prostoru tohoto článku ho mohu načrtnout pouze v několika skicách: přestože však mé informace budou neúplné a svým způsobem i ne zcela objektivní, doufám, že se mi podaří vystihnout podstatu oné hybridní monstróznosti a korigovat všeobecně vžité názory o tom, co je to „vyspělá demokratická společnost“.

NHS funguje zjednodušeně řečeno tak, že vláda rozděluje peníze místním úřadům, které za ně „kupují“ péči od praktických lékařů a tzv. zdravotních trustů. Praktičtí lékaři mají smlouvy přímo s místními úřady a jsou placeni podle počtu pacientů. Zdravotní trusty jsou obrovské, lokálně příslušné organizace, čítající tisíce zaměstnanců, jejichž úkolem je zajišťovat péči specialistů (trusty akutní péče, nemocniční trusty, trusty duševního zdraví apod. – model má řadu místních odchylek).

Základní charakteristikou jakéhokoli trustu je rozsáhlý top management, který tvoří mým odhadem zhruba dvě třetiny veškerého personálu. Top managerů je v každém případě tolik, že ani lékař v pozici konzultanta (tedy středního manažera) nemá šanci si je během jednoho roku zapamatovat nebo pochopit jejich funkce, natož je osobně poznat nebo s nimi o něčem jednat. Jejich hlavní náplní práce je dohadovat se s tzv. commissioners, tedy zástupci místních úřadů, kterou péči a v jakém rozsahu místní úřady od trustů „nakoupí“. V druhé fázi by top manageři teoreticky měli zajišťovat poskytování oné péče.

„Vyjednaná péče“

Pokud vám můj popis nepřipadá ničím zvláštní, zkuste se zamyslet nad některými praktickými implikacemi. Problémem tohoto systému není jen nepředstavitelně rozbujelá byrokracie, nepředstavitelné platy top managerů (převyšující i vysoce nadprůměrné platy lékařů-konzultantů), nevyhnutelná korupce a bratříčkování managerů s místními státními úředníky a farmaceutickými firmami, nekonečné schůzování a dohadování o ničem, nekonečné změny v pravidlech poskytování péče podle „potřeb“ oněch státních komisařů, chaos a dezorganizace. Jedním z nejvíce šokujících rysů je fakt, že veškerá péče musí být nejprve tzv. commissioned, tedy „nakoupena“ nebo „vyjednána“ státními komisaři od zdravotních trustů: teprve pak může být pacientům poskytnuta. Pacient sám si ji však koupit nemůže, protože je „zdarma“. Je zcela odkázán na to, na čem se komisaři s manažery dohodnou.

Ilustrujme si to na příkladu. V době, kdy jsem pracovala jako psychiatr specializovaný na poruchy zapříčiněné přímým poškozením mozku (tzv. organické mozkové poruchy, např. Alzheimerova choroba aj.), jsem ošetřila pacienta se závažnými psychickými následky po mozkovém úraze. Svou nadřízenou jsem byla promptně a důrazně upozorněna, že nesmím do péče přebírat pacienty s úrazy mozku. Přestože úraz mozku je organická porucha mozku stejně jako Alzheimerova demence, léčení jeho psychických následků nebylo trustem se zdravotními komisaři „vyjednáno“ (It was not commissioned). Místní úřady zkrátka nemají zájem péči o takovéto lidi od trustu „nakupovat“. Kdo se tedy o ně stará? Nikdo. Případné problémy s chováním takto postižených jedinců řeší sociální služba.

Ve většině anglických trustů duševního zdraví není commissioned (vyjednána) péče o veškerá organická postižení mozku kromě Alzheimerovy a vaskulární demence, často není commissioned léčení poruch osobnosti, Aspergerova syndromu a jiných forem autismu a řady jiných, vzácnějších psychiatrických stavů. Jsou trusty, kde nejsou schopni poskytnout ani základní péči pacientům s mentální anorexií, a setkala jsem se i s případem, kdy místní úřady „vyjednaly“ s trustem duševního zdraví pouze léčení depresí, ale nikoli už psychóz (tj. nejzávažnějších psychiatrických diagnóz, jako je schizofrenie). Motivem byla „snaha snížit počet sebevražd“ v regionu, což je jedno z nejoblíbenějších kritérií efektivnosti psychiatrické péče, podle něhož jsou mnozí z oněch top lídrů hodnoceni. Pro tuto chvályhodnou snahu už jim na nic jiného „nezbývaly peníze“. Lékaři mezi těmito managery a komisaři byli zřejmě stiženi neléčeným organickým stavem mozku, při němž se zapomíná, že schizofrenici umírají sebevraždou stejně často, ne-li častěji než lidé depresivní.

Podobná situace existuje dokonce i v oblasti léčení tělesných nemocí. Jsou choroby, na jejichž léčení vaše hrabství nemusí mít zájem. V případě, že jimi onemocníte, čeká vás zdlouhavá procedura žádostí jinému, místně často velmi (desítky až stovky mil) vzdálenému zdravotnímu trustu, kde léčba poskytována je. Váš trust ji ovšem musí zaplatit, a to tak draze, jako by šlo o soukromou službu. Samozřejmě jen pokud to komise schválí. Nemusí přitom jít o žádnou superspecializovanou péči. Cokoli v očích commissioners není cost effective, přijde v medicíně zkrátka. Sami Angličané tento systém nazývají postcode lottery (loterie poštovního směrovacího čísla): vaším losem je místo bydliště. Máte-li nesprávnou nemoc na nesprávném místě, může to v některých případech být i ruská ruleta.

Alternativou je soukromé zdravotnictví, které je velmi drahé a v mnohých oblastech především technicky zcela nedostupné, léčba v zahraničí nebo pacientské nátlakové skupiny, jež se mohou snažit své místní úřady v „nakupování“ ovlivnit. Posledně jmenovaný způsob funguje dobře zejména u psychiatrických pacientů: schizofrenici nebo autisté se kupříkladu velmi rádi sdružují a podepisují petice za zavedení léčby něčeho, co oni sami nepovažují za nemoc. Krom toho jsou tu ještě Královské lékařské koleje (Royal Colleges), tj. sdružení lékařů-specialistů, kteří se snaží vytvářet jakési standardy péče, a v neposlední řadě také tzv. NICE, tedy National Institute for Health and Clinical Excellence (Národní institut pro zdraví a klinickou skvělost).

„Klinická skvělost“

NICE je instituce, která u nás nemá obdoby. Oficiálně se zabývá zkoumáním toho, jak co nejlépe léčit, jelikož k výsledkům výzkumů univerzitních vědců, natož pak ke zkušenostem kliniků zjevně nemá důvěru. Svá vlastní zkoumání provádí především formou metaanalýz toho, co vyzkoumali a publikovali (výhradně v angličtině) jiní. Z nich činí své vlastní statistické závěry o – hloupě řečeno – „zlaté střední cestě mezi tím vším“. Doplňuje to vlastními studiemi statistické výhodnosti a bezpečnosti jednotlivých léčebných postupů. Přitom spolupracuje hlavně s vládou, ale i s farmaceutickými firmami. Její závěry většinou statisticky nepravděpodobně potvrzují názory vlády a jsou v kontroverzi se zájmy farmaceutických firem. Tato statistická nepravděpodobnost se však nějakým záhadným způsobem zjevně kompenzuje, jelikož farmaceutické firmy prosperují stejně dobře jako všude jinde, a to aniž by jim bylo dovoleno jakkoli korumpovat přímo lékaře.

Výsledkem těchto „metavýzkumů“ jsou doslova tuny neuvěřitelně detailních návodů, co, jak, kdy, kde a kým léčit. Zahrnuje to jak (teoretické) povinnosti trustů, jak mají péči organizovat, tak přímé návody k léčbě jednotlivých stavů přímo pro lékaře. Zcela samozřejmou součástí těchto elaborátů jsou i návody, co, jak, kdy, kde a kým vyplnit do příslušných dokumentů, aby léčba byla úspěšná, zdravá, bezpečná, nejlepší, jednoduše excelentní, potažmo aby vůbec existovala. Neboť bez vyplněného pětisložkového formuláře, dokumentujícího, jak jste si před operací umyli levý palec, je to, jako byste si ho neumyli.

Doporučení (guidelines) NICE stejně jako početné vládní vyhlášky nejsou právně závazné, a proto se jimi trusty ve smyslu vyjednávání a organizace péče většinou neřídí. Vyhláška může stokrát doporučovat, že pacientům s rakovinou má být jako součást léčby poskytována psychologická podpora: ve skutečnosti mají takovou věc zavedenu jen na high profile pracovištích v Londýně a Manchesteru, a v naprosté většině trustů chybí i daleko základnější péče. O to více se manažeři vyžívají v důsledném kontrolování, jak tyto guidelines do slova a do písmene dodržují samotní lékaři a zdravotnický personál. Ve spolupráci s místními úřady už tak byrokratická a nesmyslná doporučení dále cizelují do podoby specificky místních „návodů“, naprosto ztumpachovělým lékařům a sestrám tak nezbývá než rezignovat na jakýkoli samostatný úsudek. Přestože plnění „guidelines“ není právně vymahatelné, je disciplinárně postižitelné. Pokud disciplinární řízení v rámci trustu nevede k nápravě, je neposlušnost hlášena lékařské komoře a může být případně trestána až odnětím licence nebo vyloučením z komory.

„Británie to nemá ráda“: a tak vám to nedá

Jak vypadá disciplinární řízení v praxi naštěstí nevím. Nicméně mohu uvést skoro až humorný příklad britské „klinické skvělosti“, opět z doby svého působení coby konzultanta pro organické mozkové poruchy. Jak je výše popsáno, mezi nemoci tohoto okruhu, které jsou obvykle „commissioned“, patří Alzheimerova a vaskulární demence. Vaskulární demenci jsem tedy v Anglii léčit směla. Nejběžněji jsou k tomu účelu u nás i v řadě jiných evropských zemí používány léky ze skupiny tzv. vazodilatátorů. Jedná se o léčbu léty ověřenou, směšně levnou, a natolik bezpečnou, že některé preparáty (např. Gingko Biloba) jsou dokonce volně prodejné. V našem Seznamu léčiv je vazodilatátorů pro terapii vaskulární demence zaregistrováno několik. V britském lékopise BNF (British National Formulary) pouze jeden.

Tento jediný preparát, přestože je v Británii specificky pro léčbu vaskulární demence plně licencován, není ovšem na základě statistických metaanalýz zahrnut do vládních a NICE guidelines jako léčebný standard. Standardem pro péči o pacienty s vaskulární demencí je vyšetření konzultantem a „formulace léčebného plánu“ týmem sester. „Léčebný plán“ zahrnuje několik sociálních intervencí a poučení příbuzných, jak si co nejdříve zajistit plnou moc nad majetkem postiženého. Žádnou, opakuji: žádnou medikamentózní léčbu.

Prodiskutovala jsem tento stav věci s vedoucím konzultantem a dohližitelskou farmaceutkou a dostalo se mi potvrzení, že skutečně nesmím vaskulární demenci léčit žádnými léky, byť jsou zcela dostupné a v Británii plně licencované. „Británie to nemá ráda“, NICE to nepovažuje za dostatečně metabezpečné, metaúčinné a metaskvělé, a jejich trust proto ani nezahrnul lék do místního lékopisu. Doslova zakázat mi ho nemohou, ale předepisování mimo místní lékopis je porušením disciplíny. Zcela vážně mi navrhli, abych si nejprve udělala vlastní výzkum bezpečnosti (přestože preparát byl licencovaný). Argumenty o mých letitých zkušenostech s používáním léku v denní praxi je zajímaly asi stejně jako kterýkoli jiný východoevropský folklór, který v jejich civilizované zemi nemá co dělat.

Lék se nakonec předepisovat začal a k žádnému disciplinárnímu řízení následkem toho nedošlo. Protože je za pár liber, podařilo se mi o jeho používání přesvědčit praktické lékaře, kteří pod trust nespadají, a mají tedy nepoměrně větší míru svobody. Léčba slavila velký úspěch, a za svou „inovaci“ jsem od místních praktiků dostala několik děkovných dopisů. Lze jen doufat, že to posléze při místním auditu Komise pro kvalitu péče (Care Quality Commision) nějak tvořivě obhájili.

Takovýchto absurdit jsem v Británii zažila v nejrůznějších oblastech psychiatrie nespočet. Nic z toho, co jsem si osvojila v jednom trustu, jsem však nemohla uplatnit v jiném. Místní interpretace guidelines NICE a dalších institucí je natolik různorodá a neočekávaná, že vlastně ani nemá smysl učit se jejich podrobné poučky nazpaměť. V praxi mají naprostou kontrolu nad jejich uplatňováním místní manažeři. Ti nicméně v případě nezvladatelné samostatnosti svých podřízených mají plnou oporu ve státních organizacích, jako je lékařská komora a další.

Regulace britského zdravotnictví

Povězme si nyní něco více o tom, jak Spojené království dojemně bdí nad kvalitou své zdravotní péče. Nejprve několik základních údajů...

Povinné registrace

Všichni lékaři musí být povinně registrováni u lékařské komory (General Medical Council – GMC). Samotná registrace bez licence vám však neumožní vykonávat lékařskou praxi. Licence se získává byrokratickým postupem a je dražší než samotná registrace. Dále je nutno být členem odborné Královské lékařské společnosti (Royal College). Členství lze dosáhnout jedině zkouškou z příslušné odbornosti; protože však v rámci EU existuje úmluva o vzájemném uznávání kvalifikací, nejsou evropští lékaři ke zkouškám nuceni, nýbrž je jim prostřednictvím poměrně zdlouhavé procedury umožněno jakési náhražkové členství (Specialist Associateship). Ti, kterým tento statut přidělen není (např. proto, že nenajdou tzv. sponzory nebo jejich žádost je zamítnuta), se alespoň u své Royal College musí registrovat pro účely Kontinuálního profesionálního vzdělávání (Continual Professional Development). Nevím, jak v jiných oborech, ale v psychiatrii je navíc nutno si opatřit titul tzv. Approved Clinician (schváleného klinika), bez něhož nelze některé základní odborné úkony legálně provádět. To opět vyžaduje žádost, řadu doporučení, povinných kursů (a příslušných poplatků). Nebudu vás unavovat dalšími podrobnostmi.

„Klinický dohled“

„Polyregistrace“ u nejrůznějších institucí a jejich poddivizí umožňuje nesmírně sofistikovaný systém kontroly každého vašeho pohybu, a, obávám se, pravděpodobně i myšlenky. Nemusím samozřejmě zdůrazňovat, že každá instituce má svůj vlastní kodex pravidel, která nesmíte překročit (ještě nádavkem ke guidelines, o kterých jsme hovořili). Jen lékařská komora vydává více než deset základních brožur, tzv. Good Medical Practice (Dobré lékařské praxe). Četba veškerých těchto materiálů by mohla zabrat odhadem i několik let. Praktickým nástrojem kontroly jejich dodržování, je „v první linii“ vykonávání tzv. klinického dohledu (clinical governance).

Místní pravidla uplatňování „klinického dohledu“ připomínají spíše zvykové právo, neustále se mění a mnohdy ani nejsou v písemné podobě. Jejich aplikace je, jak už jsme řekli, zcela na uvážení top managerů, kteří k ochraně svých pozic používají krom obrovského počtu nejasných guidelines i metodu povinného denunciantství: v každém trustu existují formuláře, na nichž jsou pracovníci povinni písemně hlásit jakoukoli odchylku svého kolegy od „normy“ (tj. např. jiné dávkování léku, než je na daném oddělení zvykem, odmítnutí propustit pacienta proti názoru sester, ale také „nepříjemné chování“ apod.). Udání je možno podávat i anonymně. To vše má zabezpečit nejlepší, nejodbornější a nejbezpečnější péči o pacienta.

„Poučení ze zkušenosti“

Dohled státu nad poskytováním „tržního zdravotnictví“ však tímto nekončí. Všichni lékaři a sestry jsou povinně podrobování pravidelným „supervizím“ ze strany svých nadřízených, o nichž se vedou detailní záznamy. Všichni se povinně zúčastňují Kontinuálního profesionálního vzdělávání (Continual Professional Development, zkráceně CPD), za které získávají body, podobně jako u nás. Na rozdíl od nás jim však každoroční plán CPD a účast na jednotlivých akcích musí schválit tzv. vrstevnická skupina (peer group). Peer group i jinak bdí nad zdárným rozvojem a chováním lékaře, poněvadž supervidující manažer to zajisté nemůže stačit všechno pohlídat sám. Záznamy o pravidelných schůzích vrstevnické skupiny jsou činěny na formulářích zvaných strukturovaný reflexivní vzor (Structured Reflexive Template), na němž je každé téma probíráno podle doporučených bodů. Posledním z těchto bodů je vždy Poučení ze zkušenosti (Learning from Experience). O účasti na schválených odborných vzdělávacích akcích a vrstevnických skupinách zasílá lékař každoročně několikastránkové hlášení odborné Královské lékařské společnosti, u níž je registrován.

„Hodnocení“

Jednou ročně prochází lékař „hodnocením“ (Appraisal) svého nadřízeného, při kterém hodinu i více rozebírají asi dvacetistránkový formulář o činnosti lékaře za poslední rok. Veškerá činnost musí být zdokumentována, takže výsledná složka, předkládaná k „hodnocení“, má stránek dobře přes stovku. Dokladem „kladného vztahu k pacientům a kolegům“ jsou třeba i jejich pohlednice k Vánocům. Několikastránkový výsledek „hodnocení“ je zasílán nejvyšším manažerům trustu. S letošním rokem navíc vstupuje v platnost systém tzv. revalidací, což znamená, že jednou za pět let úředníci lékařské komory osobně zkontrolují, zdali jste prošli všemi nařízenými kontrolními mechanismy a získali všechna vyžadovaná hodnocení od vrstevnických skupin až po hlavní manažery a zdali jsou pohlednice ve vaší složce uspořádány podle doporučeného vzorce. Nevyhovíte-li, neprodlouží vám licenci.

Závěrem k tomuto tématu musím ještě podotknout, že všechny uvedené mechanismy registrace a kontroly platí i pro lékaře zaměstnané v soukromých organizacích nebo vykonávajících samostatnou praxi: nelze jim uniknout. Na mé opakované dotazy, kdo by prováděl má „hodnocení“ a jak bych se zařadila do „vrstevnické skupiny“ v případě, že bych provozovala ryze soukromé placené služby, mi za pět let ani lékařská komora, ani „Královská kolej“ nebyly schopny odpovědět. Vysvětlovaly to tím, že „vše se mění“, neboť „zavádějí revalidaci“.

Tolik tedy pro ilustraci systému.

Odbornost britských zdravotníků

Bohužel ani zde nemám mnoho pochvalných slov. Skutečná úroveň britského zdravotnictví by více vynikla, kdybych popsala své zkušenosti z pohledu pacienta, to by však bylo poněkud jiné téma. Nyní se pouze zaměřím na to, jak se mi s Brity pracovalo jako s kolegy.

Lékaři

Lékaři, kteří vystudovali na britských univerzitách, ať už Angličané nebo cizinci, jsou většinou velmi vzdělaní. Jejich znalosti jsou však ve srovnání s našimi více akademické a méně použitelné v praxi a jsou zatíženy řadou zvláštních předsudků. Celý koncept psychiatrie, kupříkladu, se liší tak, že jsem měla často pocit, že praktikuji zcela jiný obor než u nás doma. Typicky anglické názory, hodnoty a postoje se promítají do vyšetřovacích i léčebných postupů, diagnostiky, legislativy, plánování (pardon, chtěla jsem říci nakupování) péče atd. Navíc tam, kde by chtěl velmi inteligentní britský lékař uplatnit své znalosti v souladu se zdravým rozumem, systém mu v tom obvykle účinně zabrání. Somatická (tělesná) medicína je v praxi stejně sešněrována obsolentními paradigmaty, metaanalýzami NICE a stupiditou commissioners. Tyto faktory bohužel anulují výsledky vynikajícího výzkumu do té míry, že co je u nás běžně praktikovanou metodou v okresních nemocnicích, je zde často pouze tématem pro vystoupení profesora na konferenci.

Tím, že se výsledky výzkumu nezavádějí široce do praxe, klesá pochopitelně i erudice lékařů. Mnoho diagnostických a terapeutických metod, jež jsem byla zvyklá z domova brát jako základní, považovala většina mých britských kolegů za vysoce nadstandardní, a většinou je ani prakticky neovládala (příkladem může být již zmíněná neléčba vaskulární demence, diagnostika a léčba hydrocephalu, Rorschachův test pro určení poruch osobnosti, antiepileptika v léčbě psychóz a celá řada dalších). Nejvíce alarmující je ovšem úroveň znalostí lékařů, kteří vystudovali medicínu v zemích třetího světa. Těchto lékařů je v Británii poměrně hodně. Jako konzultantka jsem měla možnost být jejich „supervizorem“ a také je zkoušet pro Královskou kolej psychiatrů. Zjistila jsem, že často nerozumějí základním principům medicíny a specializačními zkouškami procházejí jen proto, že jejich neznalost se vydává za jazykovou bariéru. A také ovšem proto, aby nikdo nebyl nařčen z diskriminace.

Sestry

Jen pro letmou ilustraci odborné úrovně sester dodám, že například psychiatrické sestry mají pouze (!) psychiatrické vzdělání, a prakticky žádné znalosti ostatní medicíny. Neumějí (a nesmějí) píchnout nitrožilní injekci, nedovedou se nejzákladnějším způsobem postarat o psychiatrického pacienta, který současně onemocní tělesnou chorobou. A to hovořím o nemocničních sestrách. V tzv. komunitní psychiatrii, která v Británii jednoznačně převládá, nejsou „sestry“ ve vašem týmu de facto vůbec zdravotní sestry, nýbrž příslušníci nejrůznějších profesí od sociálních pracovníků až po tzv. pracovní terapeuty. Nově se ani nenazývají sestry (nurses), ale praktikanti duševního zdraví (Mental Health Practitioners). Odhadnout úroveň jejich znalostí medicíny je pro jejich různorodý profesionální základ prakticky nemožné a nejlépe je předpokládat, že nevědí například o lécích vůbec nic.

Přesto však podle zdejšího modelu týmové spolupráce (multidisciplinary team work) mají sestry, alespoň v psychiatrii, v péči o pacienta hlavní slovo. Rozhodnutí o léčbě je totiž kolektivní, a protože v kolektivu pěti až patnácti sester bývá jen jeden lékař-konzultant, vítězí prakticky vždy stanovisko sester. Konzultant je v týmu víceméně od toho, aby svou autoritou zaštítil jejich rozhodnutí navenek a předepsal léky, které podle jejich zkušeností zabírají. Nemohu komentovat jiné obory, ale v psychiatrii je lékař takřka vždy jen loutkou v rukou sester. Zato ovšem pobírá 3–5x větší plat než ony.

Zcela subjektivní závěr

Abych britskou Národní zdravotní službu popsala v celé její kráse, musela bych napsat dlouhou knihu. Nezmínila jsem se o celé řadě více či méně důležitých aspektů poskytování zdravotní péče včetně takových maličkostí jako smíšené mužsko-ženské (open plane) nemocniční pokoje, v nichž se v noci nezhasíná. Jsem si také vědoma, že v jiných oblastech, než kde jsem pracovala, zejména ve velkých strategických centrech, se praxe v některých ohledech liší. Do jisté míry jiné zážitky mi také hlásili kolegové z Walesu, Skotska a Severního Irska. Přesto jsou má pozorování pravdivá a v mnoha ohledech bohužel všeobecně platná.

Doufám tedy, že se mi popisem několika bizarních útržků mé zkušenosti podařilo i přes zmiňovaná omezení zprostředkovat českým čtenářům dojem, který jsem z britského zdravotnictví za několik let získala: anachronický kolos, kombinující metody nejtemnějšího komunistického režimu se směšnou hrou na kapitalistický „vnitřní trh“. Neodbornost, nízká technologická úroveň, drasticky omezený výběr léčebných prostředků, nerovnoměrnost investic do léčebných zařízení a léčby jednotlivých stavů bez ohledu na jejich závažnost, nespravedlnost v přístupu ke zdravotní péči, primitivní názory o tom, co je tzv. cost effective, byrokracie, overmanagement, korupce, pseudověda sloužící zájmům nekompetentních úředníků, licoměrnost a strach.

Medicína není v Británii svobodná profese, nýbrž, alespoň mýma očima, nadprůměrně placené otroctví nefunkčnímu pokryteckému systému. Připočtěte k tomu silný šovinismus a arogantní přehlížení všeho neanglického a pochopíte, jaký je kurs libry ke koruně ve smyslu vlastního duševního zdraví.

Současný konzervativní premiér David Cameron připravuje reformu NHS, která by měla zahrnovat „posílení tržního prostředí“ povolením konkurenčních poskytovatelů péče. Ti by ovšem byli stále placeni (a kontrolováni) ze státních peněz. Takřka celý návrh nového zákona o zdravotnictví jsem četla: názor si raději ponechám pro sebe. Krom toho se stejně nezdá pravděpodobné, že by reforma mohla být proti odporu stávajících NHS struktur prosazena. K vývoji onoho dinosaura v nějaký přijatelnější živočišný druh tedy v dohledné době nedojde. To už ale nebude můj příběh.

*

Na začátku mého vyprávění byla blatantní sprostota a neuvěřitelná, zhoubná nenasytnost některých českých manažerů a investorů ve zdravotnictví. Stav českého zdravotnictví v době mého odchodu rozhodně nebyl dobrý, a to nejen z hlediska lékařů, kteří pracovali za obskurně nízké platy a kteří byli v některých soukromých zařízeních nuceni za obrovského osobního ponížení „odejít“ z práce, jíž věnovali nejlepší síly svého života. Stav českého zdravotnictví jistě nebyl dobrý především pro pacienty, jichž se dotklo omezování lékařských oborů a kapacit, snižování erudice a morálního profilu lékařů, a mnoho dalších aspektů specificky české situace. Když jsem po třinácti letech lékařské praxe odcházela z České republiky, domnívala jsem se jednoznačně, že tento trend povede jedině k devastaci zdravotní péče u nás, a měla jsem pochybnosti, zda se do vlasti ještě někdy vrátím.

Nemohu posoudit, jak se od té doby situace v českém zdravotnictví změnila. Tuším, že k lepšímu asi tak úplně ne. I přesto si po čtyřech letech strávených v britském NHS dovoluji tvrdit, že naše medicína je na vrcholné úrovni. Bohužel už mě až tolik nezajímá. Ony čtyři roky v kapitalismu s orwellovskou tváří mě vyčerpaly do té míry, že jsem se rozhodla vzít si sabbatical year (přestávku v kariéře), a reinvent myself.

Jinými slovy: nyní pochybuji o tom, zda jsem ještě schopna být lékařkou vůbec.

The Beastess (1969) vystudovala LF MU Brno. Třináct let pracovala jako psychiatrička v ČR a další čtyři roky ve Velké Británii, kde žije dodnes. V roce 2013 jí pod pseudonymem The Beastess vyjdou ve spoluautorství s PhDr. Tomášem Novákem dvě knihy v nakladatelství Grada (pracovní názvy 100x proč: na co se ptají muži a Jak přežít péči o stárnoucí rodiče)

Obsah Listů 6/2012
Archiv Listů
Autoři Listů