Greg Evans

První krok k modernizaci amerického zdravotnictví?

Spojené státy jsou jedinou vyspělou moderní zemí, která nemá systém univerzálního zdravotního pojištění. Zdravotní systém je založen na privátním pojištění. Jeho regulace je minimální. Z těchto důvodů by měl podle logiky neoliberální ideologie, kterou se řídí vládnoucí elita, poskytovat nejlepší péči za nejnižší cenu. Ve skutečnosti je drahý a poskytuje péči pouze průměrnou. Právě neuspokojivý výkon amerického zdravotnictví přiměl Obamovu administrativu – přes tvrdý odpor republikánů – zavést reformy, které jsou alespoň krokem k univerzálnímu zdravotnímu pojištění. Dá se však argumentovat, že se Obamovy reformy podobají těm, které zaváděly během své éry bývalé komunistické státy. Mám tím na mysli, že pokud se Obama nevěnuje ideologickým problémům v ekonomickém systému, reformy se mohou ukázat jako nedostatečné.

Není obtížné ukázat, jak problematický je stávající americký systém zdravotní péče. Stačí poukázat na to, že z hlediska výkonnosti zaujímá v žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO) 37. místo. Přitom je téměř dvakrát tak drahý jako systémy v ostatních vyspělých zemích. Porovnejme údaje Spojených států s Českou republikou: z hlediska kojenecké úmrtnosti vede Česká republika (3,76 / 1000 obyvatel, 14. místo na světě), zatímco v USA je to 6,14 / 1000 obyvatel, 45. místo na světě. Z hlediska dožití vedou Spojené státy – 78,24 let proti 77,01 letům v České republice, ale Spojené státy utrácejí na zdravotnictví 15,3 % HDP, zatímco Česká republika jenom 7,1 %, tedy méně než polovinu. Kojenecká úmrtnost a dožití jsou dva hlavní indikátory, na jejichž základě WHO měří efektivitu zdravotnického systému.

Současný systém

Neefektivnost současného systému je z větší části zaviněna spoustou vzájemně si konkurujících pojistných plánů, agentur a systémů. V USA není jednotný nákupčí služeb a léků a regulátor, který by na provoz systému dohlížel. Ve skutečnosti Američané, kteří mají zdravotní pojištění, dostávají plnění několika metodami. Většina (57 %) je pojištěna prostřednictvím svých zaměstnavatelů. I když se jimi placené pojistné plány velmi liší jak v kvalitě, tak ceně, bývají obvykle adekvátní. Ale získat takový plán vyžaduje plný úvazek, alespoň pro jednoho z manželů. Pokud o práci přijde, po určité době zmizí i pojištění. Pokud změní zaměstnavatele, změní se i parametry zdravotního plánu. Pro zaměstnavatele představuje placení zdravotního pojištění velkou nepříjemnost, mají vysoké náklady na udržování kapacit pro vyjednávání s množstvím pojišťoven, aby získali za rozumnou cenu rozumné minimální pojištění. Kanaďané rádi poukazují na to, že se řada nadnárodních firem usazuje v Kanadě právě proto, aby se vyhnula obtížím vyjednávání s pojišťovnami, protože v Kanadě převládá všeobecný systém zdravotního pojištění.

Pro vybrané skupiny populace existují levné vládní plány: velmi chudí (zvláště matky, jejich děti, a postižení) se mohou zapsat do Medicaid, a téměř každý nad 65 let je pojištěn plánem Medicare. Tento plán se blíží národním zdravotním plánům v jiných zemích. Váleční veteráni se mohou zapsat do programů, které pro ně připravuje Ministerstvo pro veterány. K nepřehlednosti systému přispívají programy jednotlivých států, které se snaží doplňovat federální programy zejména ve vztahu k chudým. Konečně Havaj a Massachusetts mají všeobecný systém zdravotního pojištění.

Zbytek populace je jádrem problému – není pokryt ani zaměstnavateli, ani státními programy a musí se snažit získat pojištění na základě „individuálních“ plánů. Tuto skupinu především tvoří 50 milionů (šestina) Američanů, kteří nejsou pojištěni vůbec. Patří sem lidé, kteří se označují jako „pracující chudí“. Jde o pracující na částečné úvazky, za které zaměstnavatel pojištění neplatí, malé obchodníky, řemeslníky, lidi na volné noze a osoby samostatně výdělečné činné, které mají potíže se získáním drahých pojistných plánů. Že si je nemohou dovolit, není pro nás, kteří je platíme, žádným překvapením. Například já jako překladatel na volné noze platím 185 dolarů měsíčně za zdravotní pojistný plán, z kterého jsem deset let nečerpal ani haléř, protože plán by pokrýval moje výdaje pouze v případě, že by přesáhly 5000 dolarů za kalendářní rok. Protože platby s věkem porostou, není vyloučeno, že i já budu nucen přestat platit a přidat se k těm padesáti milionům Američanů, kteří žádné zdravotní pojištění nemají.

Nebo, přesněji, budu s nimi hrát hazardní hru, že před oslavou svých pětašedesátin vážně neonemocním, a pak se budu moci registrovat u Medicare. Avšak jak ukázala nedávná studie v časopise The American Journal of Medicine, hazard se mnohdy nevyplácí. V roce 2007 tvořila 62 % osobních bankrotů speciální americká varianta, která se v zemích se všeobecným systémem zdravotního pojištění nevyskytuje, totiž bankrot kvůli nezvládnutí platby účtů za lékařské ošetření. Do bankrotu se mohou dostat i ti, kteří si zdravotní pojištění platí, protože pojistné plány nemají jenom dolní práh, ale mají i strop. Např. v mém případě by pojišťovna platila pouze 80 % nákladů, které přesáhnou práh 5000 dolarů. V případě úrazu nebo dlouhodobé nemoci by se klidně mohlo stát, že bych na úhradu nákladů už neměl peníze.

Je zvláštní, že podle některých studií jsou stres a nejistota, které toto uspořádání vyvolává, zbytečné, protože pouze administrativní úspory z přechodu na systém kanadského typu by zaplatily začlenění všech 50 milionů nepojištěných Američanů do systému. Nebo, řečeno jinak, ztělesnění amerického principu svobodné volby zákazníka, v němž existuje plejáda pojišťoven a ještě více pojistných plánů jak pro zaměstnavatele, tak pro osoby samostatně výdělečně činné, vede k takové byrokratické zátěži, že by to právem mělo zpochybnit mýtus o efektivitě volného trhu. Studie publikovaná v New England Journal of Medicine ukázala, že administrativní náklady amerického zdravotnictví jsou trojnásobné proti Kanadě. Následná studie ukázala proč: soukromé pojišťovny mají sice vysoké režijní náklady jak v Kanadě, tak v USA, ale základní rozdíl tvoří vysoké náklady na administraci amerického systému. Lékaři a nemocnice v USA jsou konfrontování se záplavou pojistných plánů (jenom v Seattle jich je 755), které se liší v objemu péče, na niž má pacient nárok, platebními podmínkami a sítí zdravotnických zařízení, kam má být pacient případně předán. Naproti tomu v Kanadě lékaři pracují s jedním pojistným plánem, stačí jim jednoduchý formulář a nemocnice dostávají paušální platby. Jinými slovy, neúčtuje se po výkonových položkách jako v USA.

Ochrana pacientů a dostupná péče

Obamův plán na ochranu pacientů a zákon o dostupné péči, který byl podepsán 23. března 2010, však zdaleka neznamená, že se v USA zavede systém podobný kanadskému nebo systémům v Evropě, Austrálii nebo na Novém Zélandě – „těch krachujících socialistických států světa“, jak je označovali republikáni v kampani proti zavedení reforem. Pravděpodobně důvodem byl strach z fiaska, které utrpěl Bill Clinton, když se snažil zavést podstatnější zdravotnickou reformu v roce 1993. Obama se snažil, aby pojišťovny, velké farmaceutické firmy a lékařská elita jeho plánu požehnaly.

Jeho reformy měly obrousit některé hrany stávajícího systému. Pojišťovny například nebudou moci odmítat osoby na základě jejich zdravotního stavu, což z pojištění vylučovalo velkou skupinu nejpotřebnějších. Nebudou ani smět odmítnout plnění v okamžiku, když onemocní, což v současném systému je celkem běžné, obvykle na základě nějaké technické chyby v žádosti o pojištění. Co je ale nejdůležitější, plán předpokládá určitou státní subvenci plateb pojišťovacích poplatků odvozených ze mzdy, což by umožnilo alespoň jistou formu pojištění pro 25–30 milionů Američanů, kteří v současnosti na pojištění nedosáhnou. Plán předpokládá i daňové úlevy pro malé podnikatele, kteří mají potíže s placením zdravotního pojištění za svoje zaměstnance. Zahrnuje i větší dostupnost preventivní péče.

Reforma však nepředpokládá zavedení všeobecného zdravotního plánu. Vláda nadále nebude hráčem na poli zdravotního pojištění a Američané mladší pětašedesáti let nebudou mít kartu, která by jim garantovala zdravotní péči, což ostatní vyspělé národy považují za samozřejmost. Vláda bude pouze fungovat jako koordinátor a udržovat „centrální tržiště“ jako webovou aplikaci s přehledem soukromých plánů, z nichž si zaměstnavatelé a jednotlivci budou vybírat plány vlastní. Komplikovaná síť plánů a formulářů, stejně jako byrokratický aparát, který ji zajišťuje, se pro doktory a pacienty nezmění. Jediné, co se pro mne a ostatní v mé situaci změní – i když je to podstatné –, je fakt, že nebudu muset platit víc než 9 procent svého příjmu bez ohledu na věk. Před reformou mne strašila noční můra, že budu muset kolem svých šedesátin platit 25 procent příjmu na zdravotní pojištění. Ta teď zmizela. Růst pojištění ponese vláda.

Má to ale i svůj rub. Pojišťovny Obamovu plánu vážně neodporovaly, protože kromě toho, že zavádí minimální regulace, přivede za peníze daňových poplatníků do jejich předražených a špatně regulovaných zdravotních plánů desítky milionů klientů. Organizace lékařů, kteří požadují zavedení všeobecného národního zdravotního plánu, upozorňují, že pojišťovny dostanou téměř 500 miliard dolarů z kapes daňových poplatníků, aby si někteří Američané mohli koupit jejich nekvalitní zdravotní plány. Tyto peníze zvýší finanční a politickou sílu pojišťoven a ve skutečnosti zabrání budoucím reformám.Tato námitka bude srozumitelná, když se podíváme, jak má podpora plateb pojištění fungovat. Čtyřčlenná rodina, která by před zavedením reformy musela platit 12 tisíc dolarů ročně, bude po jejím zavedení platit pouze 1000 dolarů. Státní pokladna doplatí těch 11 000 dolarů. Protože vláda nebude mít možnost s pojišťovnami vyjednávat o ceně pojistky ani o cenách léků – což by v kanadském systému měla –, systém nebude mít vestavěnou brzdu zvyšování výdajů. To může ohrozit celou reformu, protože těžce zadlužené vládě mohou dojít peníze.

Reforma neoliberálního státu

Ačkoliv je mnoho „pokrokářů“, tedy zastánců sociálního státu evropského ražení, které neoliberální ortodoxie nenakazila, Obamovou reformou hořce zklamáno, neměli bychom vládu soudit příliš přísně. Jak záhy zjistili mladí reformátoři v čase Nikity Chruščeva, je těžké reformovat společnost pevně svázanou dominantní ideologií, zejména je-li ideologie pevně podporována společensko-ekonomicko-politickými zájmy, které navíc mají dominantní vliv na média. Jsou-li nadto ideologií zasaženi sami reformátoři, omezuje to výrazně jejich schopnost reformy dovést do konce. Ať to byla víra v socialistický stát v případě sovětských reformátorů, n ebo víra v neoliberalismus u amerických demokratů, i když ne tak extrémní jako u republikánů.

Není náhoda, že se řešení bankovní krize odehrávalo podle podobného scénáře. Obamova administrativa provedla měkké reformy – reformu Wall Street a zákon na ochranu spotřebitelů z roku 2010, když situace zřetelně vyžadovala návrat k regulaci z období New Deal. A nevypadá to dobře pro celou řadu dalších věcí, které by byly třeba udělat, aby se modernizovala americká ekonomie a ustavil sociální stát. Viděli jsme obrovské náklady, které stála katastrofa v Mexickém zálivu, přesto existuje malá naděje, že se dočkáme podobné legislativy, jakou má pro regulaci vrtů okolo pobřeží Norsko. Je naprosto nezbytné zvýšit daně, zejména bohatým, opravit a modernizovat infrastrukturu a financovat obrovské vojenské impérium. Přesto při zmínce o zvýšení daní převládá hysterie...

Pro budoucnost země jistě nevěstí nic dobrého, když zastánci neoliberální tvrdé linie, tedy republikáni, chtějí využít své nově získané převahy ve Sněmovně reprezentantů, aby zastavili jakékoliv financování Obamova programu. Kdyby se jim to podařilo – ale není jisté, že se jim to podaří –, byla by to zdrcující porážka reforem. Pak by bylo těžké pro Spojené státy předvídat odlišnou budoucnost než pro jiná impéria ustupující ze slávy, která ničily vojenské závazky v cizině a rozpadající se infrastruktura doma.

Greg Evans (1960) je novinář a překladatel, žije v ČR a USA.

Čtěte také:

Jiří Hochman: Trocha naděje

Jan Svoboda: Martin Luther King známý a neznámý

Obsah Listů 1/2011
Archiv Listů
Autoři Listů

Greg Evans

První krok k modernizaci amerického zdravotnictví?

Současný systém

Ochrana pacientů a dostupná péče

Reforma neoliberálního státu

Čtěte také:

Knihovna Listů

Cena Pelikán

Předplatné

Fejetony

Sledujte novinky

Mapa webu